Autor: Maja Kranjčec, bacc. physioth.

Dno zdjelice čini anatomsku i funkcionalnu cjelinu. Odgovorni za njegovu potporu  su: koštani dio zdjelice, široke maternične sveze, endopelvična fascija, zdjelična dijafragma, urogenitalna dijafragma i perineum uključujući m. sphincter ani. Zdjelično dno proteže se od stidne kosti do trtice. U žene se prekida s tri otvora (mokraćna cijev, rodnica i čmar), a u muškarca s dva (mokraćna cijev i čmar).

Funkcija struktura zdjeličnog dna je:

• podupiranje i održavanje zdjeličnih organa u pravilnom položaju prilikom promjene pritiska u predjelu trbuha
• održavanje kontinencije

Pojam „disfunkcija dna zdjelice“ obuhvaća velik broj dijagnoza, simptoma i stanja koja su na bilo koji način povezana sa zdjeličnim dnom ili anatomijom i fiziologijom organa smještenih u zdjelici. U ovome tekstu opisat ćemo neke od češćih disfunkcija i osnovni princip  njihova lječenja.

Tablica 1.: Kategorizacija disfunkcije dna zdjelice na temelju zajedničkih simptoma i funkcionalnih ograničenja koju je uvela APTA-e (American Physical Therapy Association)

Izvor: Irion, J. M., Irion G. L. (2010.): Women’s Health in Physical Therapy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

Urinarna inkontinencija

Međunarodno društvo za kontinenciju (ICS) definira inkontinenciju urina kao stanje u kojem pacijentu nevoljno otječe mokraća, može se objektivno dokazati, a bolesniku predstavlja značajan socijalni i higijenski problem. UI obuhvaća smetnje od povremenog “bježanja“ do kompletne nemogućnosti zadržavanja mokraće, česta je pojava čije posljedice negativno utječu ne samo na kvalitetu života bolesnika već i cijele obitelji.

Najznačajnijim rizičnim faktorima za nastanak UI se smatraju trudnoća i vaginalni porođaj pri kojem dolazi do oštećenja pudendalnog živca i traume dna zdjelice. Rizik za razvoj UI povisuju: visok paritet, operativni porođaj vaginalnim putem  (vacuum ekstrakcija, forceps), epiziotomija,  porođajna težina djeteta veća od 4000g. Ostali rizični čimbenici su: pretilost, kirurški zahvati u području zdjelice, ozljede dna zdjelice i leđne moždine, neurološke bolesti, težak fizički rad, kronične plučne bolesti i konstipacija.

Učestalost pojave urinarne inkontinencije se povećava s porastom životne dobi.Često se javlja i u vrhunskih sportašica koje nikad nisu rađale, posebno onih koje se bave sportovima s učestalim skokovima.

Tipovi urinarne inkontinencije su:

• Staticka (stresna) inkontinencija kod koje dolazi do istjecanje malih količina urina kod povećanja intraabdominalnog tlaka  (kod kihanja, smijanja). Pogađa žensku populaciju svih životnih dobi. Česta je kod žena izloženih velikom fizičkom opterećenju (sportašice).
• Urgentna (nagonska) inkontinencija koju karakterizira jak i neodgodiv nagonom za mokrenjem, učestalo mokrenje (8 i više puta u 24 h), nokturija (učestalo buđenja iz sna zbog mokrenja). Simptomi se mogu pogoršati naglom promjenom položaja ili kod slušanja zvuk vode koja teče.
• Preljevna inkontinencija kod koje je prisutno gotovo neprekidno istjecanja urina u malim količinama i uz slab mlaz te je povećana učestalost mokrenja. Do nevoljnog istjecanja urina dolazi zbog prepunjenosti mjehura – “preljev”. Također, mjehur nije moguće potpuno ispraznit što dovodi do toga da mala količina urina uvijek ostaje u njemu čime se stvara podloga za razvoj bakterija i povećava rizik upale mokraćnih puteva.
• Miješani tip inkontinencije  kombinacija je stres i urgentne inkontinencije. Javlja se nekontrolirani gubitak urina povezan sa stresom i počinje s iznenadnim i jakim nagonom za mokrenjem. Često dolazi do gubitka većih količina urina.

Fekalna inkontinencija

Fekalna inkontinencija je nevoljno propuštanje stolice i  nemogućnost kontrole plinova. Uzrok je disfunkcija analnog sfinktera do koje kod žena  najčešće dolazi  zbog traume u području anusa pri vaginalnom porođaju. Sam rizik od pojave fekalne inkontinencije nakon vaginalnog poroda nije velik. Glavni uzroci su spontano pucanje međice i opsežna epiziotomija.

Ovo je rjeđe opisivan simptom disfunkcije dna zdjelice, najvjerojatnije zato što pacijenti rijetko traže pomoć, a liječnici rijetko pitaju za postojanje problema.

Prolaps organa zdjelice

Interakcija između mišića dna zdjelice i endopelvične fascije je ključna za pravilnu potporu dna zdjelice. Ako su mišići dna zdjelice oštećeni ili rastegnuti dulje vrijeme, porast intraabdominalnog tlaka i sila teža mogu oštetiti endopelvičnu fasciju. Defekti u endopelvičnoj fasciji zajedno s oslabljenim mišićima levatorima ani uzrok su prolapsa ili protruzije jednog ili više organa zdjelice u vaginalni kanal.

Ovaj poremećaj pogađa skoro polovinu žena starijih od 50 godina. Smatra se da u žena postoji 11,1% rizika da će do svoje 79. godine starosti biti operirane ili zbog prolapsa ili zbog inkontinencije urina.

Nastanku prolapsa organa zdjelice doprinosi kombinacija više čimbenika: porod, poremećaji vezivnog tkiva, zdjelične neuropatije, kongenitalni faktori, kirurški zahvati u zdjelici, pretilost, respiratorni poremećaji te profesionalna i sportska prenaprezanja.

Prolapsa organa zdjelice Weber i suradnici podijelili su na:

• Anteriorni vaginalni prolaps (cistokela) – ispadanje prednje vaginalne stijenke zajedno s bazom mjehura.
• Apikalni ili uterini prolaps – spuštanje vrata maternice i same maternice. Spuštanje maternice do himenalnog otvora naziva se descenzusom. Ukoliko dođe do spuštanja kroz himenalni otvor, radi se o subtotalnom ili totalnom prolapsu. Često je udružen s rektokelom, enterokelom ili cistokelom.
• Posteriorni vaginalni prolaps (rektokela, enterokela i spuštanje perineuma).  Enterokela- ispadanje gornjeg dijela stražnje vaginalne stijenke s tankim crijevom.  Rektokela- ispadanje donjeg dijela vaginalne stijenke s rektumom
• Spuštanje perineuma

Postoji nekoliko sistema za određivanje stadija prolapsa a ICS je prihvatio POP-Q sistem.

Tablica 2.: POP-Q sistem  klasifikacije stadija prolapsa organa zdjelice

Izvor: Portal Hrvatskog društva za ginekologiju i opstetriciju, http://www.hdgo.hr/Default.aspx?sifraStranica=294, 25.10.2011.

Konstipacija

Stanje kada osoba ima rijetke, tvrde, oskudne i suhe stolice, ali i promjene u rutini pražnjenja crijeva, često praćene osjećajem nepotpuna pražnjenja. Uzroci mogu biti prehrana siromašna vlaknima, smanjena fizička aktivnost, lijekovi, metabolički i endokrini poremećaji, zanemarivanje potrebe za pražnjenjem crijeva, dehidracija, a može biti i posljedica disfunkcije dna zdjelice (hipertoničnog dna zdjelice). Vjerojatnost javljanja raste s godinama, češća je kod žena, a čest je problem kod trudnica i nakon poroda i operativnih zahvata.

Treba imati na umu da konstipacija može pogoršati simptome urinarne inkontinencije tako što  se napinjanjem kod pokušaja pražnjenja crijeva povisuje intraabdominalni tlak i doprinosi dodatnom oštećenju neuro-muskularnog kompleksa zdjeličnog dna. Također, kad je rektum pun, on pritišće mokraćni mjehur  i pojačava nagon za mokrenjem. Uzrok konstipacije može biti anismus – spazam mišića zdjeličnog dna koji može uzrokovati otpor pri defekaciji. U ovoj situaciji analni sfinkter i mišići zdjeličnog dna se pri pokušaju defekacije kontrahiraju umjesto da se relaksiraju.

Liječenje

Uspjeh liječenja ovisi o dobroj dijagnostici i dobro odabranom načinu liječenja.

Liječenje ovisi o težini simptoma i o tome koliko oni ometaju bolesnikov svakodnevni život. Korištenjem suvremenih dijagnostičkih i terapijskih postupaka postiže se optimalan učinak liječenja i osigurava kvalitetan život pacijentica.  Liječenje se sastoji od:

• Edukacije (upoznavanje s rizičnim faktorima i mjerama koje se mogu poduzeti za njihovo smanjenje)
• Medikamentoznog liječenja
• Fizikalne terapije (vježbe za mišiće zdjeličnog dna, biofeedback, vaginalni utezi )
• Operativnog liječenja (teži oblici disfunkcija)

Korištena literatura:

1. Irion, J. M., Irion G. L. (2010.): Women’s Health in Physical Therapy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
2. Portal Hrvatskog društva za ginekologiju i opstetriciju, http://www.hdgo.hr/Default.aspx?sifraStranica=145, 25. listopada 2011.
3. Portal Hrvatskog društva za ginekologiju i opstetriciju, http://www.hdgo.hr/Default.aspx?sifraStranica=294, 25. listopada 2011.
4. http://vitamed.atspace.com/html/simptomi/zatvor.htm, 25. listopada 2011.