Autor: Maja Kranjčec, bacc. physioth.

Svrha provođenja fizioterapijske procjene je donošenje fizioterapijske dijagnoze. Na temelju anamneze i pregleda fizioterapeut procjenjuje ozbiljnost i prognozu ozljede. Pacijent dolazi fizioterapeutu:

• na vlastitu inicijetivu
• upućen od strane liječnik

Ukoliko pacijent dođe na vlastitu inicijativu potrebno je provesti proces probira, a ukoliko ga je uputio liječnik to nije potrebno, ali je poželjno.

Diferencijalna dijagnostika

Uloga diferencijalne dijagnostike kod uganuća gležnja je određivanje najvjerojatnije dijagnoze i isključivanje postojanja drugih ozljeda osim one lateralnog ligamentarnog kompleksa. Primarni cilj je isključiti postojanje frakture, a sekundarni otkriti rupturu tibiofibularne sindesmoze, medijalnih ligamenata ili ozljede hrskavice. Kada postoji sumnja da se ne radi samo o ozljedi lateralnog ligamentarnog kompleksa potrebno je uputiti pacijenta liječniku.

Za  utvrđivanje potrebe za obavljanjem daljnje dijagnostike koriste se specifična pitanja, testovi i druge dijagnostičke procedure kako bi se prepoznalo da li su pacijentovi simptomi uobičajeni ili upozoravajući. U obzir se uzima pacijentova dob, spol, dostupni podatci o incidenciji i prevalenciji te tijeku, simptomima i znakovima koje pacijent ima. Ukoliko je prisutan neuobičajen obrazac, jedan ili više abnormalnih simptoma, ukoliko je tijek oporavka poremećen ili postoje znakovi upozorenja fizioterapeut mora savjetovati pacijentu da se obrati liječniku.

Ukoliko nalazi ne ukazuju na postojanje problema koji zahtijevaju liječničku skrb fizioterapeut informira pacijenta o daljnjim mogućnostima. Tijekom cijelog trajanja fizioterapije fizioterapeut mora prepoznati znakove i simptome koji zahtijevaju upućivanje pacijenta liječniku.

I. Anamneza

Uzimanje anamneze sastoji se od postavljanja pitanja s ciljem prikupljanja informacija o mehanizmu ozljede, tijeku oporavka i trenutnim poteškoćama pacijenta.

Postavljaju se pitanja:

Vezana uz mehanizam ozljede:

• Kako se dogodila ozljeda, u kakvim okolnostima te gdje se javlja bol?
• Je li to ponovna ozljeda, kada se dogodila prethodna i koliko je trajao oporavak?

Specifična pitanja o funkcionalnoj nestabilnosti:

• Ima li pacijent osjećaj „popuštanja“ u gležnju i ponavlja li se uganuće gležnja? Ukoliko da, koliko puta dnevno se to dešava te kod kojih pokreta i aktivnosti?
• Pogoršavaju li se poteškoće nakon takvih događaja? Ako se poteškoće pogoršavaju tijekom kojih aktivnosti se to dešava i koliko vremena traje?
• Da li je pacijent koristio ortozu ili funkcionalnu traku, ukoliko da, za koje aktivnosti, iz kojih razloga i koliko često?

U obzir moramo uzeti postojanje relevantnih komorbiditeta, vanjskih čimbenika koji bi mogli usporiti oporavak i kako se pacijent nosi s poteškoćama.

II. Fizioterapijski pregled

i. Inspekcija

Pacijent se promatra u dinamičkim i statičkim situacijama; prati se kvaliteta pokreta, postura i izraz lica. Inspekcija se sastoji od:

• Opservacije posture –  promatra se postura stopala, donjih ekstremiteta, zdjelice i kralješnice. Gležanj i stopalo potrebno je promotriti sa i bez opterećenja.
•  Opservacije mekih tkiva – promatra se prisutnost edema ili hematoma, boja kože, trofika mišića.
•  Opservacije hoda –analiza hoda po ravnoj i neravnoj podlozi; hod na prstima, petama, unutarnjim i vanjskim rubovima stopala; hod po stepenicama. Promatra se koliko pacijent opterećuje stopalo. Analizira se svaki segment tijela, od glave do stopala. Potrebno je uočiti prisutnost asimetrije u svakom segmentu hoda, abnormalni alignment tijekom faze oslonca i faze njihanja te zabilježiti trenutak pojave asimetrije.

ii. Palpacija

Pošto ozljeda gležnja može rezultirati prijelomima preporučuje se primijeniti „Ottawa Ankle Rules“  i to u akutnoj fazi nakon ozljede (do 7 dana nakon traume). Ova pravila se koriste kako bi se utvrdilo je li potrebno učiniti rendgensku snimku gležnja i/ili stopala. Palpiraju se tibia i fibula, baza pete metatarzalne kosti te navikularna kost. Sistemski pregled literature dokazao je da se radi o točnom instrumentu za isključivanje fraktura gležnja i srednjeg dijela stopala s osjetljivošću od skoro 100%. Upotreba ovih pravila smanjuje broj nepotrebnih RTG snimanja gležnja i stopala za 30-40% (Bachmann i sur., 2003.).

Osjetljivost ovog instrumenta kod djece je manja (83%)  pa se ne smatra dovoljno pouzdanim instrumentom (Clark i Tanner, 2003.).

Na prijelom još mogu ukazivati bol na aksijalni pritisak prednjeg dijela stopala ili pete i bol na pritisak uzduž fibule (tzv. „Maisonneuve fracture“). Nemogućnost kontrahiranja mišića može ukazivati na ozljedu mišića ili tetive. Na ozbiljniju ozljedu još mogu upućivati hiper/hipomobilnost gležnja i bol na medijalnoj strani gležnja („kissing pain“/osteohondralna ozljeda). Kod sumnje na prijelom, ozljedu mišića/tetive ili ozbiljniju ozljedu pacijenta je potrebno uputiti liječniku.

Ukoliko pacijent može opteretiti stopalo u roku od 48 sati od ozljede mala je vjerojatnost da je nastao prijelom.

iii. Funkcionalni testovi

Provode se sljedeći funkcionalni testovi:

• Testovi aktivnog pokreta: je li pacijent sposoban izvesti plantarnu i dorzalnu fleksiju stopala?
• Testovi pasivnog pokreta: je li moguća pasivna dorzalna fleksija (sa ili bez opterećenja)?
• Koliko opterećenje stopala pacijent može podnijeti?
• Javlja li se kod opterećivanja stopala bol, osjećaj „popuštanja“ ili strah od pokreta ili pojave drugih simptoma?
• Može li pacijent stajati na jednoj nozi s otvorenim i zatvorenim očima?
• Kakav je odgovor na remećenje ravnoteže zdrave i ozlijeđene strane tijekom stajanja i pri hodu?

Akutno uganuće gležnja

Potrebno je utvrditi je li došlo do rupture anteriornog talofibularnog ligamenta. To se radi odgođenim fizikalnim pregledom (4-5 dana od traume)  pomoću testa prednje ladice, procjenom hematoma i procjenom bolnosti ligamenta na palpaciju.

Funkcionalna nestabilnost

Kod funkcionalne nestabilnosti potrebno je:

• procijeniti hod
• utvrditi može li pacijent mirno stati na nogu nakon skoka i doskoka na ozlijeđenu nogu
• utvrditi može li pacijent hodati na peti i na prstima
• utvrditi je li pacijent sposoban obavljati kompleksne aktivnosti koje uključuju obavljanje neke radnje i opterećivanje stopala istovremeno

Provode se mjere pokretljivosti, mjeri se obujam radi utvrđivanja prisutnosti edema.

Stabilnost gležnja ispituje se sa dva testa – testom prednje ladice te  tzv. „talar tilt testom“. Odmah nakon akutne ozljede oni su gotovo uvijek pozitivni pa je njihova korisnost upitna (Kerkhoffs i sur., 2002.a). Na rezultate utječe i zaštitni spazam mišića koji nastaje nakon traume.

Test prednje ladice najbolje dokazuje nestabilnost ukoliko se primijeni s odgodom 4-7 dana nakon ozljede (Klenerman, 1998.).

iiii. Mjerni instrumenti

Mjerni instrumenti koriste se za procjenu pacijentovih funkcionalnih sposobnosti. Mogu se primjenjivati za mjerenje ishoda te za mjerenje razine onesposobljenja. Treba imati na umu da za većinu tih testova nije potvrđena pouzdanost i valjanost. Neki od preporučenih mjernih instrumenata su:

• „Functional score“ (De Bie i sur., 1997.)
• „The Functional Ankle Outcome Score“ (FAOS) (Ross i sur., 2001.)
• „The Foot and Ankle Disability Indeks“ (FADI) (Martin i sur., 1999.)
• „Patient-specific complaints“ (Beurskens i sur., 1996.)
• „Nijmegen Gait Analysis Scale“ (GALN) (Brunnekreef i sur., 2005.).

„Functional score“

Functional score je prognostički instrument za mjerenje funkcionalnih sposobnosti koji su razvili De Bie i suradnici (Prilog 1.). Ovaj instrument se koristi za razlikovanje lakših od težih ozljeda i omogućuje predviđanje trajanja oporavka. Ukoliko pacijent ima zbroj bodova više od 40 pri procjeni unutar 5 dana nakon ozljede ona se smatra lakšom i može se očekivati povratak normalnim svakodnevnim aktivnostima unutar 14 dana. Takve ozljede ne zahtijevaju specifičnu fizioterapiju sve dok proces oporavka protječe normalno. Pacijenti s težim uganućem gležnja (funkcionalni zbroj bodova 40 ili manje) zahtijevaju specifičan tretman i praćenje oporavka.

Procjena statičke ravnoteže testom stajanja na jednoj nozi – dokazano je kako postoje značajne razlike u rezultatima izvođenja ovog testa između ozlijeđenih i neozlijeđenih osoba (Chrintz i sur., 1991.; Jerosch i sur., 1995.). Također, to je i jedini valjani i pouzdani test za predviđanje mogućnosti nastanka ozljede gležnja ukoliko se provodi na platformi koja mjeri reaktivne sile i kvantificira posturalno njihanje (McGuine i sur., 2000.).

Test za procjenu dinamičke ravnoteže je skok s maksimalno raširenim stopalima te je dokazana njegova valjanost i pouzdanost nakon ozljede gležnja (McKay, 2002.).

II. Fizioterapijska dijagnoza

Glavna svrha dijagnostičkog procesa je donošenje fizioterapijske dijagnoze i procjena indiciranosti fizioterapije.

Akutno uganuće gležnja

Potrebno je ustanoviti u kojoj fazi oporavka se trenutno nalaze tkiva, poklapaju li se rezultati nalaza s normalnim procesom oporavka te postoji li potreba za fizioterapijom (na temelju rezultata „Functional score-a“). Ukoliko fizioterapeut nije siguran koliko je teška ozljeda potrebno je naručiti pacijenta na ponovnu procjenu nakon tjedan dana. U slučaju sumnje oko karakteristika ozljede potrebno je pacijenta uputiti liječniku.

Funkcionalna nestabilnost

Kod funkcionalne nestabilnosti gležnja potrebno je ustanoviti može li se fizioterapijom djelovati na čimbenike koji su doprinijeli nastanku simptoma, koji čimbenici potiču, a koji ometaju oporavak te koja su glavna funkcionalna i anatomska odstupanja, a koja glavna oštećenja i nemogućnosti sudjelovanja te postoji li povezanost između njih. Pacijente s dugotrajnom funkcionalnom nestabilnošću gležnja koji su nedavno ponovno uganuli gležanj trebalo bi inicijalno tretirati kao sve pacijente nakon akutnog uganuća gležnja. Čim pacijent postane sposoban podnositi opterećenje na ozlijeđenom stopalu, uspostavi normalan obrazac hoda te se smanji oticanje fizioterapeut se može koncentrirati na tretman funkcionalne nestabilnosti.

 Link na slične članke:

• Uganuće gležnja
• Fizioterapijske intervencije kod uganuća gležnja

Korištena literatura:

1. Bachman, L. M. i sur. (2003.): Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. British Medical Journal 326:417-23
2. Beurskens, A. J. i sur. (1996.): Responsiveness of functional status in low back pain: a comparison of different instruments. Pain 65:71-76
3. Brunnekreef, J. J. i sur. (2005.): Reliability of videotaped observational gait analysis in patients with orthopedic impairments. BMC Musculoskelet Disord 6(1):17
4. Chrintz, H. i sur. (1991.): Single-leg postural equilibrium test. Scand J Med Sci Sport 1:244-46
5. Clark, K. D., Tanner, S. (2003.): Evaluation of the Ottawa ankle rules in children. Ped Em Care 19:73-78
6. Kerkhoffs, G. M. i sur. (2002.a): Different functional treatment strategies for acute lateral ankle ligament injuries in adults. The Cochrane Library
7. Klenerman, L. (1998.): The management of sprained ankle. J Bone Joint Surg, British Vol 80:11-12
8. Martin, R. L., i sur. (1999.): Development of the Foot and Ankle Disability Indeks (FADI): J Orthop Sports Phys Ther, 29
9. McGuine, T. A. i sur. (2000.): Balance as a predictor of ankle injuries in high school basketball players. Clin J Sport Med 10:239-44
10. McKay, G. D. i sur. (2001.): Ankle injuries in basketball: Injury rate and risk factors. Brit J Sport Med 35:105-08
11. Roos, E. M., i sur. (2001.): Validation of the foot and ankle outcome score for ankle ligament reconstruction. Foot and Ankle Int 22(10):788-94
12. Šklempe Kokić, I. i sur. (2011.). Kliničke smjernice za fizioterapiju nakon uganuća gležnja. Dostupno na: http://www.studioimpuls.net//tekstovi.htm [1.08.2011.]
13. van der Wees, Ph. J. i sur. (2006.): KNGF Guideline for physical therapy in patients with acute ankle sprain – practice guidelines. Dutch J of Phys Ther Suppl Vol 116(5)