Autor: Maja Kranjčec, bacc. physioth.

Na temelju donešene fizioterapijske dijagnoze započinje se sa procesom fizioterapije sastavljanjem plana fizioterapije.

Plan terapije sastoji se od ciljeva tretmana, terapijskih procedura, frekvencije provođenja terapije i očekivanog broja posjeta.

Cilj terapije kod pacijenata s akutnom uganućem gležnja je potpuni oporavak i prevencija ponovnog ozljeđivanja, a kod pacijenata s funkcionalnom nestabilnošću gležnja je najveći mogući povratak funkcionalnih sposobnosti i mogućnosti sudjelovanja u aktivnostima i prevencija ponovnog ozljeđivanja.

 

Primjena različitih oblika fizioterapije

„RICE“

Preporuke za korištenje odmora, krioterapije, kompresije i elevacije tradicionalan su način tretiranja akutne ozljede gležnja (Renstrom i Lynch, 2002.).

• Odmor („rest“) – važan za ozlijeđeni zglob kako bi se tkivo zaštitilo od daljnjeg ozljeđivanja. Utjecaj odmora na oporavak nije potpuno istražen ali istraživanje koja uspoređuju funkcionalni tretman s imobilizacijom pokazuju bolje rezultate oporavka kod funkcionalnog tretmana.
• Krioterapija („ice“) – primjenjuje se za smanjivanje reakcije tkiva na traumu. Primjenom leda smanjuje se osjećaj boli i ograničava oteklina jer se smanjuje krvni protok na ozlijeđenome mjestu. Aplicira se preko sloja suhe tkanine (gaze, ručnika ili sl.) i to ne duže od 10-15 minuta. Hlađenje se ponavlja svaka dva do tri sata tijekom dana, 48-72 sata od ozljede. Potreban je oprez jer krioterapija može uzrokovati oštećenja tkiva. Trenutno nema na dokazima utemeljenih preporuka o optimalnoj frekvenciji i trajanju krioterapije.
• Kompresija („compresion“) – cilj joj je proširiti hematom na veću površinu čime se poboljšavaju uvjeti resorpcije. Najčešće se koristi elastičan zavoj koji se omata od korijena prstiju stopala do iznad sredine potkoljenice. Pritisak zavoja mora biti ravnomjeran te ne smije ometati cirkulaciju. Dokazano je da je primjena elastičnog zavoja manje efikasna od primjene funkcionalnog tretmana uz korištenje ortoza. Oticanje je bilo manje kod pacijenata koji su koristili ortoze u usporedbi s elastičnim zavojem što je rezultiralo bržim vraćanjem pacijenata na posao (Kerkhoffs i sur., 2002.a).
• Elevacija („elevation“) – postavljanje ozlijeđenog ekstremiteta 10 do 25 cm iznad razine srca olakšava vensku i limfnu drenažu čime se omogućava smanjenje otekline i resorpcija hematoma.

Pasivni fizioterapijski modaliteti

• Toplina

Primjena topline pomoću korištenja elektromagnetskog zračenja, električne struje ili ultrazvučnih valova u svrhu smanjenja upale, edema i boli istražena je pregledom pet radova koji su uspoređivali primjenu topline i placeba kod pacijenata nakon akutnog uganuća gležnja (Ogilvie-Harris i Gilbart, 1995.). U tri istraživanja bilo je prisutno značajno skraćenje perioda oporavka s manje boli i oticanja kod ispitanika kod kojih je primijenjena termoterapija, a u dva rada nije bilo značajne razlike između ispitanika.

• Ultrazvuk

Trenutno postoje ograničeni dokazi o korisnosti primjene ultrazvuka kod akutnog uganuća gležnja (Windt i sur., 2002.)  Autori tvrde kako ne postoji na dokazima utemeljeno optimalno doziranje primjene ultrazvuka, a korisnost primjene ultrazvuka je nepoznata.

• Laser

Randomiziranom kontroliranom studijom (Stergioulas, 2004.) s tri skupine ispitanika (1. „RICE“ tretman, 2.„RICE“ + laser, 3.„RICE“ + placebo laser) pokazalo se da je kod ispitanika koji su primili „RICE“ tretman u kombinaciji s laserom bilo prisutno značajno smanjenje edema.

Primjena mobilizacija

Jedno randomizirano kontrolirano istraživanje bavilo se korisnošću pasivnog anteroposteriornog klizanja talusa u kombinaciji s „RICE“ tretmanom u akutnoj fazi uganuća gležnja (Green i sur., 2001.). Grupa kod koje je primijenjena mobilizacija zahtijevala je manje tretmana za postizanje bezbolne pune dorzalne fleksije i brže je napredovala s vraćanjem funkcije hoda. Istraživanje koje je proveo Collins sa suradnicima (2004.), o primjeni mobilizacije s pokretom po Mulliganu u subakutnoj fazi uganuća gležnja, pokazalo je značajno povećanje opsega pokreta dorzalne fleksije kod ispitanika koji su primali mobilizacije s pokretom po Mulliganu u usporedbi s ispitanicima koji su dobivali placebo mobilizacije te s kontrolom skupinom.

Funkcionalni tretman

Istraživanja koja su uspoređivala funkcionalni tretman u usporedbi s imobilizacijom pokazala su kako rana mobilizacija rezultira kraćim trajanjem onesposobljenja. Također, dovodi do povoljnijeg ishoda u smislu bržeg povratka na posao i sportske aktivnosti, manjeg oticanja, manje subjektivne nestabilnosti te većeg zadovoljstva pacijenta (Kerkhoffs i sur., 2002.b; Ogilvie-Harris i Gilbart, 1995). Razlike u pojavnosti boli, pokretljivosti zglobova nakon tretmana i vjerojatnosti ponavljanja povrede nije bilo. Zbog boljih rezultata funkcionalnog tretmana korisnost primjene sadrenog povoja ili imobilizacijske ortoze je upitna.

Rezultati pregleda literature koji je uspoređivao učinke nadziranog programa vježbanja u usporedbi s konvencionalnim tretmanom (van Os i sur., 2005.) su da nadzirani program vježbanja rezultira većim smanjenjem oticanja i bržim povratkom na posao.

Još uvijek ne postoji na dokazima utemeljen optimalan program vježbanja koji daje najbolje rezultate. Optimalno trajanje rehabilitacijskog programa još uvijek nije znanstveno utvrđeno.

Akutno uganuće gležnja

Normalan oporavak sastoji se od 4 faze oporavka tkiva: upalne faze, proliferacijske faze, faze ranog remodeliranja i faze kasnog remodeliranja (Tablica 1.). One se mogu preklapati, a vrijeme oporavka svakog pacijenta je individualno. Fizioterapijske intervencije se provode sukladno fazama oporavka. Fizioterapeut procjenjuje u kojoj je fazi pacijent na temelju vremena proteklog od nastanka ozljede i kliničkih nalaza, no nije moguće potpuno točno odrediti status oporavka tkiva.

Ako se pacijent javio fizioterapeutu unutar pet dana od ozljede fizioterapeut  odlučuje o provođenju tretmana na temelju rezultata funkcionalnog testiranja („Functional Score“):

Funkcionalni zbroj 40 bodova ili manje (teža ozljeda)

• postoji indikacija za provođenje fizioterapije koja bi se trebala provoditi jednom tjedno kroz očekivani 6-tjedni proces oporavka
• sportaše bi trebalo tretirati češće, proces fizioterapije može se produžiti do 12 tjedana

Funkcionalni zbroj više od 40 bodova (lakša ozljeda)

• kod normalnog oporavka nije indicirana fizioterapija, eventualno primjena funkcionalne trake i kontrolna procjena
• kod sportaša provodi se sportska specifična rehabilitacija do povratka potpune funkcije

Tablica 1.: Faze normalnog procesa oporavka

Izvor: KNGF Guideline for physical therapy in patients with acute ankle sprain – practice guidelines, van der Wees, Ph. J. i sur., 2006.

Faza oporavka 1: upala (0 – 3 dana)

• Informiranje pacijenta o karakteristikama i težini ozljede te očekivanom tijeku oporavka.
• Savjetovanje pacijenta (“RICE”, opterećenje stopala u skladu s mogućnostima).
• Primjena terapijskih vježbi – Aktivne vježbe za stopala i nožne prste u skladu s tolerancijom pacijenta.
• Bandažiranje – primijeniti kompresivni zavoj te educirati pacijenta kako će ga sam postavljati.
• Primjena funkcionalne trake ili ortoze u ovoj fazi nije indicirana zbog oticanja.

Faza oporavka 2: proliferacija (4 – 10 dana)

• Savjetovanje pacijenta – hod koliko dozvoljava bol, ukoliko je potrebno uz korištenje štaka. Stimulirati simetrično opterećivanje nogu i aktivan oslonac stopalom. Nakon 4-10 dana trebala bi se ponovno postići sposobnost simetričnog hoda. Povratak na posao –  čim se postigne aktivan oslonac ili ako se mogu poduzeti mjere obavljanja posla bez prekomjernog opterećivanja stopala.
• Primjena vježbi i aktivnosti – vježbe opsega pokreta, aktivne stabilnosti, koordinacije i hoda. Vrhunski sportaši – alternativnim načinima treninga održavati izdržljivosti i snagu
• Primjena funkcionalne trake ili ortoze – čim se smanji oteklina, a izbor ovisi o pacijentu.

Faza oporavka 3: rano remodeliranje (11 – 21 dana)

• Informiranje – mjere prevencije kod aktivnosti kod kojih je povećano opterećivanje gležnja (primjena funkcionalne trake ili ortoze). Procjena obuće i njene prikladnosti, savjetovati promjenu ukoliko je potrebno.
• Primjena vježbi i aktivnosti – vježbe za poboljšanje ravnoteže, mišićne jakosti, opsega pokreta te aktivnosti hoda, trčanja i korištenja stepenica. Vježbe za poboljšanje dinamičke stabilnosti. Čim je moguće opteretiti stopalo započeti s aktivnim vježbama s opterećenjem. Postepeno povećavati intenzitet i opterećenje, prelaziti sa statičkih vježbi na dinamičke, od parcijalnog opterećivanja na puno, od jednostavnih na funkcionalne vježbe. Vježbe provoditi na različitim površinama te od cikličkih aktivnosti prelaziti na acikličke aktivnosti.
• Primjena funkcionalne trake ili ortoze – tijekom sportskih i drugih napornih aktivnosti sve dok pacijent nije sposoban provoditi statičke i dinamičke vježbe ravnoteže i koordinacije na zadovoljavajući način.

Faza oporavka 4: kasno remodeliranje (3 – 6 tjedana)

• Primjena vježbi i savjetovanje o provođenju aktivnosti – vježbe za poboljšanje koordinacije (skokovi, poskoci i sl.). Povećanje stupnja opterećivanja do potpunog. Napredovanje od statičkih prema dinamičkim vježbama, jednostavnih prema funkcionalnim s obavljanjem više zadataka istovremeno i na različitim površinama te od cikličkih obrazaca pokretanja prema acikličkima. Podučiti pacijenta programu vježbanja kod kuće.
• Primjena funkcionalne trake ili ortoze – koriste se tijekom sportskih i drugih napornih aktivnosti sve dok pacijent nije sposoban provoditi statičke i dinamičke vježbe ravnoteže i koordinacije na zadovoljavajući način.

Fizioterapija funkcionalne nestabilnosti gležnja

Terapija treba primarno biti usmjerena ponovnom uspostavljanju normalnog hoda i funkcije gležnja prilikom obavljanja aktivnosti svakodnevnog života. Nakon što se stabiliziraju te dvije funkcije daljnja terapija može se usmjeriti na zahtjevnije aktivnosti svakodnevnog života, aktivnosti slobodnog vremena i sportske aktivnosti. Vježbe trebaju biti prilagođene specifičnim zahtjevima gležnja.

Ukoliko se pacijent želi vratiti zahtjevnim sportskim aktivnostima potrebno je vježbe prilagoditi specifičnim potrebama tog sporta. S vježbama je potrebno postepeno napredovati sve dok se ne postigne zadovoljavajuća funkcija. Kod vrhunskih sportaša potrebno je nastaviti specifičnu sportsku rehabilitaciju sve dok se ne postigne adekvatna sposobnost podnošenja opterećenja.

 Fizioterapijske procedure

• Informiranje i savjetovanje pacijenta o očekivanom trajanju oporavka. Podučiti pacijenta kako prilagoditi opterećivanje vlastitoj sposobnosti opterećivanja stopala tijekom aktivnosti svakodnevnog života te kako povećavati opterećivanje i u isto vrijeme promatrati eventualnu reakciju zgloba. Koristiti funkcionalnu traku, elastični zavoj ili ortozu kod poteškoća ili  sudjelovanja u nekim aktivnostima. Važno je da je korištenje tih pomagala umjereno. Raspraviti s pacijentom važnost vježbanja kod kuće.
• Hod – pokušati postići simetričan i dinamičan hod kako bi se preveniralo stvaranje lošeg obrasca hoda.
• Koordinacija i ravnoteža – raditi na poboljšanju statičke i dinamičke ravnoteže. Napredovati od cikličkih obrazaca pokretanja prema acikličkima.
• Jakost i izdržljivost – vježbe usmjerene lokalno, na gležanj.
• Brzina- brzinu pokreta postepeno povećavati.
• Opseg pokreta – svako povećanje opsega pokreta treba biti praćeno vježbama za poboljšanje propriocepcije i stabilizacije kako bi se poboljšala stabilnost novo postignutog opsega pokreta.
• Primjena funkcionalne trake, zavoja ili ortoze – kod čestog osjećaja „popuštanja“ gležnja može se primijeniti traka ili ortoza tijekom perioda u kojem je povećavano opterećivanje stopala. Korištenje se prekida čim se postigne prikladna mišićna stabilnost.

 

Evaluacija i završetak rehabilitacije

Evaluacija se provodi nakon 3 i 6 tjedana a po mogućnosti i nakon 9 te 12 tjedana. Napredak može biti subjektivan (specifične poteškoće koje osjeća pacijent, bol, osjećaj „popuštanja“ i aktivnosti svakodnevnog života) ili objektivan (hod, jakost, koordinacija, izdržljivost, sposobnost opterećivanja). Nakon 6 tjedana trebalo bi doći do poboljšanja koje možemo izmjeriti, npr., upitnikom „Patient-specific Complaints“ ili procjenom hoda. Ukoliko ne dođe do poboljšanja pacijenta je potrebno uputiti liječniku.

 Link na slične članke:

• Uganuće gležnja
• Fizioterapijska procjena kod uganuća gležnja

Literatura:

1. Collins, N. i sur. (2004.): The initial effects of a Mulligan’s mobilisation with movement technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains. Man Ther 9:77-82
2. Green, T. i sur. (2001.): A randomised controlled trial of a passive accessory joint mobilisation on acute ankle inversion sprains. Phys Ther 81:984-94
3. Kerkhoffs, G. M. i sur. (2002.a): Different functional treatment strategies for acute lateral ankle ligament injuries in adults. The Cochrane Library
4. Kerkhoffs, G. M. i sur. (2002.b): Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 3:CD003762.
5. Ogilvie-Harris D. J., Gilbart, M. (1995.): Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: A critical review. Clin J Sports Med 5:175-86
6. Renstrom, P., Lynch, S. A. (2002.): Management of acute ankle sprains. U Nyska, M. i Mann, G. (Ed.): The Unstable Ankle. Champaign: Human Kinetics, str. 168-78
7. Stergioulas, A. (2004.): Low-level laser treatment can reduce oedema in second degree ankle sprains. J of Clin Las Med Surg 22:125-28
8. Šklempe Kokić, I. i sur. (2011.). Kliničke smjernice za fizioterapiju nakon uganuća gležnja. Dostupno na: http://www.studioimpuls.net//tekstovi.htm [1.08.2011.]
9. van der Wees, Ph. J. i sur. (2006.): KNGF Guideline for physical therapy in patients with acute ankle sprain – practice guidelines. Dutch J of Phys Ther Suppl Vol 116(5)
10. van der Windt, D. i sur. (2002.): Ultrasound Therapy for acute ankle sprains. Cochrane Database Syst Rev (1):CD001250. Review.
11. van Os, A. G. i sur. (2005.): Comparison of conventional treatment and supervised rehabilitation for treatment of acute lateral ankle sprains: A systematic review of the literature. J Ortho Sport Phys Ther 35:95-105