Autor: Maja Kranjčec, bacc. physioth.

Link na tekst o Guillain-Barre sindromu (opčenito)

AKUTNA FAZA

Fizioterapijske intervencije kod pacijenata u akutnoj fazi se sastoje od 3 međusobno povezana dijela:
• Pred-fizioterapijska procjena
• Fizioterapijska procjena
• Fizioterapijska intervencija

I. Pred-fizioterapijska procjena

Pred-fizioterapijska procjena se sastoji od prikupljanja informacija kako bi se procijenilo li je pacijent dovoljno stabilan da može započeti s fizioterapijom i da li su prisutni faktori zbog kojih je potrebna modifikacija intervencije.

Informacije potrebne za procjenu stabilnosti:
a. Podatci iz medicinske dokumentacije:
– FVC (forsirani vitalni kapacitet) (Ng i sur., 1995.)
– Autonomna disfunkcija (aritmije, arest) (McLeod, 1992.)
– Promjene osjeta – u distribuciji rukavica i čarapa (Lindsay i Bone, 2004.)
– RTG (prsa)
– Temperatura
– Tlak, puls, frekvencija disanja
– KKS
– Bol (Pentland i Donald, 1994.)
– EMG

b. Subjektivni podatci
– Doktor: informacije o promjenama tijekom prošla 24 sata tj. je li pacijent dosegao kritičnu točku (Asbury i Comblath, 1990), planirane medicinske intervencije, respiratorni status.
– Sestra: informacije o boli, integritetu kože.

Postupanje s pacijentom tjekom procjene:
 -    Uvijek se predstaviti i objasniti što radite.
 -    Ukoliko je potrebno, unijeti promjene u okolinu s ciljem 
      smanjenja nepovoljnih čimbenika (poput buke) jer oni mogu 
      utjecati negativno na razinu razdražljivosti pacijenta i 
      naknadno na njegov odgovor na procjenu.

II. Fizioterapijska procjena

Fizioterapijska procjena se sastoji od identifikacije: oštećenja, ograničenja aktivnosti i restrikcija participacije.

a. Podatci iz medicinske dokumentacije
– Mogućnosti komunikacije
– Gutanje
– Prehrana
– Psihološko stanje
– Lijekovi

b. Subjektivni podatci
Prikupljanje informacija od drugih članova tima, pacijenta i/ili obitelji (prijašnje bolesti, obiteljska i socijalna anamneza, te trenutno stanje).
Tijekom intervjua se uspostavlja povjerenje između th. i pacijenta. Doznajemo koji problemi najviše smetaju osobu, da li je prisutna bol ( gdje, kada i kako se manifestira ), što više nije u stanju raditi, a radila je prije nego što je nastupila bolest, koja su očekivanja i ciljevi pacijenta. Terapeut također promatra pacijentovu spontanu posturu, pokrete, mentalno stanje i dr.

c. Objektivni pregled
– Kvadripareza, simetrična
– Promjene osjeta, uočiti glavne obrasce (Nicklin, 2004.)
– Gubitak ili smanjenje pokretljivosti
– Slabost
– Umor
– Bol
– Zahvaćenost kranijalnih živaca
– Respiratorni status, sposobnost iskašljavanja

d. Potencijalne sekundarne komplikacije
– Kontrakture (skraćenje Ahilove tetive, hamstringsa, smanje opseg pokreta osobito malih zglobova – fleksije i ekstenzije)
– Neuropatska bol

e. Ograničenja aktivnosti
Pokretljivost u krevetu, transferi, ASŽ.

f. Testovi procjene
Oxford scale (MRC, 1982), VAS.

Kod procjene je važno:
 -    Gledati odgovor pacijenta na intervenciju
 -    Čekati kako bi vidjeli eventualne promjene vitalnih znakova
 -    Stati ako niste sigurni ili ako se pacijentovo stanje 
      destabilizira
 -    Upozoriti medicinsko osoblje
 -    Zabilježiti svoju intervenciju u pacijentove podatke

Po završetku procjene, terapeut određuje ciljeve terapije (SMART, Cott et Finch 1990.) i izrađuje plan terapije.

III. Fizioterapijska intervencija

S terapijom se počinje čim je pacijent dovoljno stabilan (Thornton i Kilbride, 2004.).

a. Održavanje opsega pokreta, prevencija kontraktura
– Pasivne, aktivno-potpomognute i aktivne vježbe (najveći rizik imaju glenohumeralni zglob, gležanj, koljeno, dvozglobni mišići). Izbjegavati forsirane pokrete, mijenjati brzinu i smjer izvođenja pokreta.
– Pravilno pozicioniranje
– Mobilizacija prsnog koša, zdjelice i čeljusti (Carter i Edwards, 2002.)
b. Primjena udlaga u mirovanju
Radi prevencije kontraktura zglobovi se pozicioniraju u funkcionalnom položaju (naglasak na stopalima i šakama).

c. Pozicioniranje
– Održavanje optimalnog alignmenta dijelova tijela (Sharman, 2002.)
– Mijenjati položaj tijekom dana i noći; supinirani položaj, bočni položaj, sjedenje; koristiti jastuke, valjke, ručnike (Thornton i Kilbride, 2004.)
– Pozicioniranje u što uspravnijem položaju za postizanje optimalnog zasićenja kisikom (Tyson i Nightingale, 2004.)
– Pozicioniranje/posjedanje kako bi se poboljšala percepcija, komunikacija, gutanje i socijalna interakcija (Pope, 2002.)

d. Opterećenje težinom/reedukacija pokretanja
– Kada je pacijent stabilan započeti sa sjedenjem i ustajanjem (Carr i Shepherd, 1998.)    U početku sjediti 15 – 20 minuta, pri čemu je važno pravilno pozicioniranje (Pope, 2002.).
– Koristiti dasku za vertikalizaciju (ako nema pokretljivosti ili je minimalna – Chang, 2004.) ili primijeniti neko drugo pomoćno pomagalo ako je potrebno. Iz početka dužina stajanja može biti kraća, 5 minuta (Carter i Edwards, 2002.). Umjetna ventilacija ne isključuje stajanje, potrebno je pratiti vitalne znakove (Carter i Edwards, 2002.).
Pratiti tlak, puls, disanje, osobito kod pacijenata sa simptomima autonomne disfunkcije.

e. Senzorna reedukacija
– Izraditi program senzorne stimulacije za pacijente s ograničenim senzoričkim stimulacijama (npr. zbog dugotrajnog boravka u JIL-u). (Campbell, 2004.)
f. Posebne napomene
Multidisciplinarni pristup liječenju boli.

g. Timski rad
– Doktor: kontrola boli
– Sestre: pozicioniranje
– Radni terapeut: udlage, posjedanje, transferi
– Obitelj i prijatelji: potpora, edukacija

SUBAKUTNA FAZA (STACIONARNA, AMBULANTNA  ILI  REHABILITACIJA U KUĆI)

Kad je pacijent stabilan započinje se s intenzivnom rehabilitacijom. Fizioterapeut pomaže pacijentu iskusiti i ponovno naučiti izvesti pokret te postići optimalnu funkcionalnu aktivnost. Osobito je važna kvaliteta pokreta.

Klinička pitanja:
 Što pacijent može učiniti samostalno?
 Što pacijent može učiniti uz našu pomoć?
 Što pacijent može učiniti nakon promjene položaja?
 Zašto se pacijent pokreće na taj način?
 Što utječe ili ga ometa kod pokretanja (npr. bol)?

 

I. Fizioterapijska procjena u subakutnoj fazi:

a.    Podatci iz pacijentovog kartona

b.    Subjektivni podatci
–     Prikupljanje informacija od drugih članova tima, pacijenta i/ili obitelji

c.    Objektivni pregled
–    Simptomi donjeg motornog neurona; slabost, kvadripareza (simetrična), distalno više nego proksimalno, umor, gubitak/smanjenje pokretljivosti
–    Promjene osjeta
–    Gubitak propriocepcije
–    Bol

d.    Potencijalne sekundarne komplikacije
–    Kontrakture
–    Ukočenost zglobova
–    Atrofija
–    Gubitak kardiovaskularne kondicije (Kilbreath i Davis, 2005.)

e.    Ograničenja aktivnosti
–    Pokretljivost u krevetu (okretanje, posjedanje…)
–    Izvođenje transfera na različitim nivoima (različite visine)
–    Ustajanje
–    ASŽ
–    Pokretljivost (zatvoreni/otvoreni prostor)
–    Stepenice

f.    Testovi procjene
FIM/FAM, Oxford scale (MRC, 1982.), VAS

 II. Fizioterapijska intervencija

Iako su kod pacijenata u fazi oporavka prisutna mnoga ograničenja koja utjeću na njegovu sposobnost izvođenja funkcionalnih aktivnosti, tretman treba biti usmjeren na one funkcije važne pojedinom pacijentu.
Odabir tretmana ovisi o stanju pacijenta. Pacijente s obzirom na aktivnost dijelimo u 3 skupine:
•    s minimalnom aktivnošću
•    s nešto aktivnosti
•    s više aktivnosti

a.    Pacijenti s minimalnom aktivnošću
–    Prilagoditi vježbe tako da aktivnost malih mišića rezultira pokretom; eliminirati gravitaciju, smanjiti trenje (Ada i Canning, 2005.)
–    Aktivne, aktivno-potpomognute, pasivne vježbe opsega pokreta. Kompresija, trakcija zglobova, istezanje, rotacijski pokreti (Thornton i Kilbride, 2004.)
–    Poticanje ekstenzijskih aktivnosti, weight bearing aktivnosti, kroz stajanje (Markham, 1987.) i sjedenje (Carr i Shepherd, 1998.), traka za trčanje s potporom za tijelo (Hesse i sur., 2003.)
–    Selektivna elektrostimulacija (Burridge i sur., 1997.), EMG- biofeedback (Ada i Chaning, 2005.), mentalna vježbe (Sharma i sur., 2006.), hidroterapija (Taylor i sur., 2005.), primjena ortoza (Edwards i Charlton, 2002.)
b.    Pacijenti s nešto aktivnosti
–    Vježbe jačanja kroz pun opseg pokreta, povećavati brzinu, dodati otpor (Adda i Chaning, 2005.)
–     „Task- specific“ trening  (Raščlanjivanje svakodnevnog zadatka na manje dijelove od kojih se sastoji, te treniranje izvođenja pojedinih djelova tog zadatka.) (Ada i Chaning, 2005.)
–    FES (Burridge i sur., 1997.), AFO (Olney, 2005.), traka za trčanje (Hesse i sur., 2003.)

c.    Pacijenti s više aktivnosti
–    Vježbe s otporom – težina tijela, utezi, theraband traka (Ada i Channing, 2005.)
–    „Whole task“ trening (Ada i Canning, 2005.; Car i Sheperd, 2003.), posjedanje (Shumway-Cook i Woollacott, 2007.), ustajanje iz sjedećeg položaja, reedukacija hoda (Malouin i Richards, 2005.), dohvaćanje predmeta ispred sebe (Carr i Shepherd, 2003.)
–    Kardiorespiratorni trening (Kilbreath et Davis 2005.), hodanje, vožnja bicikla, pokretna traka  (Kilbreath i Davis, 2005.), FES (Burridge i sur., 1997.)

Kod svih pacijenata:
–    Terapija botoxom (RCP, 2002.), drugi antispazmotici
–    Hidroterapija (Taylor i sur., 1993.)
–    Reedukacija

Posebne napomene:
–    Korištenje dinamičkih udlaga
–    Reedukacija hoda, hod uz pomagala

Timski rad:
–    Sestre: pacijenta poticati na sudjelovanje u aktivnostima njege i hranjenja sukladno njegovim mogućnostima
–    Obitelji i prijatelji: potpora i edukacija
–    Liječnik: kontrola boli

Literatura:
1.    Ada, I., Chaning, C. (2005.) Changing the way we view the contribution of motor impairments to physical disability after stroke. U K. Refshauge, L. Ada i E. Ellis (Eds), Science Based Rehabilitation: theories into practice. Edinburgh: Elsevier.
2.    Asbury, A.K., Cornblath, D.R. (1990.) Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome. Annals of Neurology 27(suppl):21–24.
3.    Burridge, J., Taylor, P., i sur. (1997.) The effects of common peroneal stimulation on the effort and speed of walking: a randomised controlled trial with chronic hemiplegic patients. Clinical Rehabilitation 11:201–210.
4.    Campbell, M. (2004.) Acquired brain injury: trauma and pathology. U: M. Stokes (Ed), Physical management in neurological rehabilitation, 2nd edn. Edinburgh: Elsevier.
5.    Carr. J., Shepherd, R. (1998.) Neurological rehabilitation optimising motor performance, Butterworth-Heinemann, Oxford.
6.    Carr, J., Shepherd, R. (2003.) Stroke rehabilitation: guidelines for exercise and training. London : Butterworth Heinemann
7.    Carter, P., Edwards, S. (2002.) General principles of treatment. U S. Edwards (Ed), Neurological physiotherapy: a problem solving approach, 2nd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone.
8.    Chang, A. (2004.) Standing with assistance of a tilt table in intensive care: a survey of Australian physiotherapy practice. Australian Journal of Physiotherapy 50:51–54.
9.    Cott, C., Finch, E. (1990.) Goal setting in physical therapy practice. Physiotherapy Canada 43:19–22.
10.    Edwards, S., Charlton, P. (2002.) Splinting and the use of orthoses in the management of patients with neurological disorders. U S. Edwards (Ed), Neurological physiotherapy: a problem solving approach, 2nd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone.
11.    Hesse, S., Werner, C. i sur. (2003.) Treadmill training with partial body weight support after stroke. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America 14(suppl 1):S111–S123.
12.    Kilbreath, S., Davis, G. (2005.) Cardiorespiratory fitness after stroke U K. Refshauge, L. Ada i E. Ellis (Ed) Science based rehabilitation: theories into practice. Edinburgh: Elsevier.
13.    Lennon, S., Stokes, M. (2009.) Pocketbook of Neurological Physiotherapy. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier.
14.    Lindsay, K.W., Bone, I. (2004.) Neurology and neurosurgery illustrated, 4th edn. Edinburgh:Churchill Livingstone.
15.    Malouin, F., Richards, C. (2005.) Assessment and training of locomotion after stroke: evolving concepts. U K. Refshauge, L. Ada i E. Ellis (Ed) Science based rehabilitation: theories into practice. Edinburgh: Elsevier.
16.    Markham, C.H. (1987.) Vestibular control of muscular tone and posture. Journal of Canadian Science and Neurology 14:493–496.
17.    McLeod, J.G. (1992.) Autonomic dysfunction in peripheral nerve disease. U R. Bannister, C. Mathias (Ed) Autonomic failure, 3rd edn. Oxford: Oxford Medical Publications.
18.    Medical Research Council (MRC) of the United Kingdom (1982.) Aids to the examination of the peripheral nervous system. Bailliere-Tindall, Eastbourne.
19.    Nicklin, J. (2004.) Disorders of nerve II: Polyneuropathies. U M. Stokes (Ed), Physical management in neurological rehabilitation, 2nd edn. Edinburg:Elsevier.
20.    Olney, S. (2005.) Training gait after stroke: a biomechanical perspective. U K. Refshauge, L. Ada i E. Ellis (Ed) Science based rehabilitation: theories into practice. Edinburgh: Elsevier.
21.    Pentland, B., Donald, S.M. (1994.) Pain in Guillain-Barré syndrome: a clinical review. Pain 59:159–164.
22.    Pope, P. (2002.) Posture management and special seating. U S. Edwards (Ed) Neurological physiotherapy: a problem solving approach, 2nd edn. Edinburg: Churchill Livingstone.
23.    Kopp, C.B., and Parmelee, A.H. (1979.). Prenatal and perinatal influences on infant behaviour. In J. D. Osofsky (Ed.), Handbook of infant development. New York: Wiley.
24.    Royal College of Physicians (RCP) (2002.) Guidelines for the use of botulinum toxin (BTX) in the management of spasticity in adults. London: Royal College of Physicians.
25.    Sharma, N., Pomeroy, V., Baron, J.C. (2006.) Motor imagery: a backdoor to the motor system after stroke? Stroke 37:1941–1952
26.    Shumway-Cook, A., Woollacott, M. (2007.) Motor control: translating research into clinical practice, 3rd edn.  Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins.
27.    Taylor, E.W., Morris, D., Shaddeau, S. i sur. (1993.) Effects of water walking on hemiplegic gait. Aquatic physical therapy. Journal of Aquatic Section of the American Physical Therapy Association 1:10–13.
28.    Thornton, H., Kilbride, C. (2004.) Physical management of abnormal tone and movement. U M. Stokes (Ed), Physical management in neurological rehabilitation, 2nd edn. Edinburg: Elsevier.
29.    Tyson, S., Nightingale, P. (2004.) The effects of positioning on oxygen saturation in acute stroke: a systematic review. Clinical Rehabilitation 18:863–871.