Autor: Maja Kranjčec, bacc. physioth.

Piriformis sindrom  je stanje kod kojeg dolazi do iritacije ili kompresije proksimalnog dijela ishijadičnog živca, n. ischiadicus,  u području njegovog prolaska kroz ili u blizini kruškolikog mišića, m. piriformis. Posljedica je bol u predjelu kuka koja se širi kroz nogu.

Anatomija

Musculus piriformis spada u duboki sloj vanjskih mišića zdjelice. Polazi s anteriorne strane os sacrum a hvata se za gornji rub trohantera majora. Dijeli veliki ishijadični otvor na dva dijela: foramen supra et infrapiriforme. Važno je znati da se njegova funkcija mijenja ovisno o položaju kuka. Kod ekstendiranog kuka piriformis je vanjski rotator kuka dok kod flektiranog kuka postaje unutarnji rotator i abduktor.

Nervus ischiadicus je najduži i najveći živac u tijelu, debljine palca. Sastoji se od 5 manjih živaca koji izlaze iz lumbosakralnog dijela kralješnice (L4-S3). Živac iz zdjelice izlazi kroz foramen infrapiriforme, a u vrhu poplitealne jame dijeli se na n.tibialis i n. peroneus communis.

N. ischiadicus leži ispod trbuha m. piriformisa.

Povijest piriformis sindroma

Yeoman (1928) je prvi opisao odnos između ishijadičnog živca im.  piriformisa. 1947. Robinson je uveo pojam „piriformis sindrom“.

Iako je prvi put opisan prije preko 80 godina, ovaj sindrom se do danas smatra kontroverznom dijagnozom. Iako postoje nepodudaranja u literaturi, da li ovaj sindrom zapravo postoji ili ne (Halpin i Ganju, 2009), neki ukazuju na to da je prisutniji nego što se u literaturi navodi (Fishman i Schaefer,  2003).

Etiologija piriformis sindroma

Piriformis sindrom povezuje se s:

• Traumom u području zdjelice ili stražnjice (Benson i Schutzer, 1999)
• Anatomskim abnormalnostima poput podijele m. piriformisa na dva dijela (Chen, 1994) ili položajem m. piriformisa ispred n. ischiadicusa (Sayson i sur., 1994)
• Hipertrofijom mišića koja uzrokuje iritaciju ishijadičnog živca (Sayson i sur., 1994)

Piriformis sindrom može biti i rezultat preopterećenja. Kod hoda, tijekom  faze oslonca, kuk se rotira prema unutra pritom istežući piriformis. Zatim, kako kuk prelazi u fazu njihanja, piriformis se kontrahira kako bi potpomogao vanjsku rotaciju noge. Tako je mišić pod stalnim opterećenjem tijekom cijelog ciklusa hoda pa se pretpostavlja da je skloniji hipertrofiji od drugih mišića koji se nalaze u ovoj regiji. (Byrd, 2005)

Abnormalnost hoda može povećati opterećenje mišića, osobito ako je njezin rezultat pojačana unutarnja rotacija i adukcija  u kuku (npr. kod odstupanja u duljini nogu).

Incidencija piriformis sindroma

Pošto nema točnog dogovora o dijagnostičkim kriterijima za piriformis sindrom, procjene učestalosti bolova u križima i/ili „išijasa“ uzrokovanih piriformis sindromom variraju od rijetko do oko 6 posto slučajeva (Yoshimoto i sur., 2009).

Poznato je da se javlja 6 puta češće kod žena nego kod muškaraca.

Postavljanje dijagnoze piriformis sindroma

Dijagnosticiranje je često otežano. Ne postoji laboratorijska ni RTG metoda kojom bi se postavila dijagnoza piriformis sindroma. Konačna dijagnoza se postavlja na temelju pacijentovih simptoma i fizikalnog pregleda te isključivanjem drugih mogućih uzroka boli u predjelu kuka poput hernije diska, tumora leđne moždine, ginekoloških bolesti i dr.  

Za razlikovanje iritacije n. ischiadicusa uzrokovane hernijom diska od one uzrokovane pritiskom piriformisa može se koristiti elektromiografija. Kod pritiska diska na živčani korijen doći će do promjena u EMG nalazima mišića koji se nalaze proksimalnije od piriformisa dok će u pacijenata s PS te promjene biti prisutne mišićima smještenim distalno od m. piriformisa. EMG ispitivanje koje uključuje manevre poput FAIR testa ima veću specifičnost i osjetljivost od ostalih dostupnih testova za dijagnosticiranje PS (Fishman i Schaefer, 2003).

Pregled

Anamneza:  doznati gdje je prisutna bol, kakve je kvalitete, koliko dugo je prisutna, postoji li položaj u kojem se bol pojačava/smanjuje, da li su prisutni etiološki čimbenici (trauma, predisponirajuće aktivnosti).

Pacijent opisuje bol  u stražnjici sa širenjem duž noge. Distalni simptomi mogu varirati, od ukočenost preko parestezija do grčeva. Sjedenje duže vrijeme obično je neugodno i postaje nepodnošljivo. Pacijenti mogu osjećati bolove kod rada crijeva te se kod žena može javiti dispareunija (bol koja nastaje tijekom spolnog odnosa).

Inspekcija: pažljivo promotriti hod i posturu u mirovanju i kretanju. Uočiti eventualni nagib zdjelice ili odstupanja u duljini nogu pošto mogu doprinijeti razvoju PS-a.

Palpacija: m. piriformis se palpira posteriorno od zgloba kuka. Osim napetosti i  boli, palpacija može uzrokovati i radikularne simptome kod nekih pacijenata. (Byrd, 2005)

Pažljivo ispitivanje kuka, zdjelice i sakroilijakalnog zgloba je također važno a rutinski se provodi ispitivanje motorike, senzorike i dubokih tetivnih refleksa.

Testovi: ispituju se opseg pokreta i snaga mišića (MMT za vanjske rotatore).

Brojni testovi su opisani u procijeni piriformis sindroma, međutim niti jedan nije pouzdan.

Testovi koji se primjenjuju :

Lasegueov znak – ispituje se dizanjem noge ekstendirane u koljenu u ležećem položaju. Neke studije smatraju to kardinalnim znakom piriformis sindroma, međutim pozitivan Lasegueov znak, pojava boli kod odizanja ispružene noge (najčešće između 30–70° fleksije kuka) , je češći kod iritacije korijena živaca L5-S1.

Freibergov znak – pacijent je u supiniranom položaju s ekstendiranom nogom, izvodi se pasivna unutarnja rotacija. Test je pozitivan ako se pojavi bol.

Paceov znak – test aktivne kontrakcije. Pacijent sjedi na krevetu, ispitivač daje otpor na aktivnu vanjsku rotaciju i abdukciju kuka. Test je pozitivan ako se pojave bol i slabost.

FAIR test  (flexion, adduction and internal rotation)– pacijent leži na boku zdrave strane. Kuk zahvaćene noge je flektiran pod kutem od 60 stupnjeva a koljeno flektirano pod kutem od 60 do 90 stupnjeva.  Uz stabilizaciju kuka ispitivač aducira i rotira prema unutra kuk pritom primjenjujući pritisak na koljeno prema dolje. Test je pozitivan ako dođe do pojave simptoma. Fishman i sur. (2002) su utvrdili do osjetljivost i specifičnost ovog testa iznose 0.881 i 0.832.

Beatty test – pacijent leži na boku zdrave strane, odiže koljeno od druge noge i zadržava ga u tome položaju. Test je pozitivan ako dolazi do pojave boli. (Beatty, 1994)

Liječenje piriformis sindroma

Liječenje PS-a je fokusirano na  vježbe istezanja i primjenu modalitete fizikalne terapije.  U težim slučajevima mogu se primijeniti injekcije anestetika i kortikosteroida. U zadnje vrijeme sve je popularnija primjena botulinum toksina (botox). On se upotrebljava kod upornijih slučajeva gdje konzervativan tretman nije bio uspješan. (Kirschner, 2009)

Primjenjuju se i protuupalni lijekovi i/ili mišićni relaksansi. U najtežim slučajevima indicirano je operativno liječenje.

Literatura:

1. Kahle W, Leonhardt H, Platzer W. Priručni anatomski atlas. I. dio. Zagreb: Medicinska naklada; 2006.
2. Yeoman W. The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica, with an analysis of 100 cases. Lancet 1928;2:1119–22.
3. Robinson DR. Pyriformis syndrome in relation to sciatic pain. Am J Surg 1947; 73:335–58.
4. Halpin RJ, Ganju A. Piriformis syndrome: a real pain in the buttock? Neurosurgery. 2009 Oct;65(4 Suppl):A197-202.
5. Fishman LM, Schaefer MP. The piriformis syndrome is underdiagnosed. Muscle Nerve, 2003;28: 646–649.
6. Benson ER, Schutzer SF. Posttraumatic piriformis syndrome: diagnosis and results of operative treatment.  J Bone Joint Surg Am. 1999 Jul;81(7):941-9.
7. Chen WS.  Bipartite piriformis muscle: an unusual cause of sciatic nerve entrapment. Pain. 1994 Aug;58(2):269-72.
8. Sayson SC, Ducey JP, Maybrey JB, Wesley RL, Vermilion D. Sciatic entrapment neuropathy associated with an anomalous piriformis muscle. Pain. 1994 Oct;59(1):149-52.
9. Yoshimoto M, Kawaguchi S, Takebayashi T,  i sur.  Diagnostic features of sciatica without lumbar nerve root compression. J Spinal Disord Tech. 2009;22(5):328-33.
10. Byrd JWT. Piriformis Syndrome. Oper Tech Sports Med 2005;13:71-79
11. Beatty RA. The piriformis muscle syndrome: a simple diagnostic maneuver. Neurosurgery. 1994;34:512-514.
12. Kirschner JS, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment. Muscle Nerve. 2009 Jul;40(1):10-8.
13. http://emedicine.medscape.com/article/87545-overview