Autor: Tamara Šperanca, bacc. physioth.

Ručna limfna drenaža je vrijedna tehnika jer limfni sustav ima veliki utjecaj na naše zdravlje. Glavni cilj je potaknuti limfnu cirkulaciju i indirektno, krvnu cirkulaciju, imunološki sustav te autonomni živčani sustav. Ima značajnu ulogu u smanjenu obujma ekstremiteta zbog nastanka limfedema koji predstavlja estetski i funkcionalni problem (Chikly, 2005.).

Primjena ručne limfne drenaže prije i nakon operacije

Pacijenti kojima se pre/post operacijski pruža RLD mogu imati koristi na razne načine. U Europi RLD najčešće propisuju liječnici i široko je dostupna u bolnicama u svrhu promoviranja izlječenja kao i osiguravanja ugodnijeg oporavka poslije zahvata, nažalost u Republici Hrvatskoj to nije praksa.

Za pacijente koji se spremaju na operativni zahvat, RLD nudi bezbroj mogućnosti. Za optimalne rezultate, preporučeno je provoditi tretman u 1 ili u 2 navrata prije operacije. Tim procesom se izbacuju toksini te se stimulira imunološki sustav te autonomni živčani sustav. Važno je stimulirati limfni sustav prije nego što dođe do inhibicije ili spazma, zbog traume ili lijekova korištenih u kirurškom liječenju.

RLD se može aplicirati već 24h nakon operativnog zahvata, ukoliko ne postoji nikakva kontraindikacija. Poslije operacije limfni putovi bit će drugačiji. Istraživanja pokazuju da je potrebno 7-10 dana da bi se ponovno uspostavio prirodni i funkcionalni kontinuitet limfnih žila (Chikly i Chikly, 1997.). Regeneracija limfnih žila je stopostotna nakon 14 dana, a krvnih žila nakon 12 dana. Nijedan eksperiment nije dokazao regeneraciju limfnog čvora. Poslije operacije RLD pomaže u prevenciji tako što eliminira toksine, dok istodobno stimulira lokalnu imunost. RLD također može ublažiti spazam i bol stimulirajući parasimpatikus. Najznačajnija korist primjene RLD je prevencija ili ublažavanje post-operacijskog edema. RLD pokazuje svoju učinkovitost što se tiče i ožiljaka. To se događa zbog toga što su lokalna cirkulacija i imunost poboljšani, a rast smanjenih limfnih žila stimuliran te se toksini otpuštaju, što rezultira bržim i boljim zacjeljenjem tkiva. Rad sa ožiljcima treba početi što prije jer zahtijeva puno vremena i strpljenja. Dvije su metode koje se mogu koristiti. Može se drenirati izvan ožiljka-centrifugalna drenaža, prema limfnim čvorovima tog područja. Druga metoda uključuje drenažu prema unutrašnjosti ožiljka, centripetalno dreniranje. Postoperacijski tretman zahtjeva 2-8 tretmana i impresivni rezultati u borbi protiv edema bit će već u prvom tretmanu. U nekim slučajevima nije moguće obaviti kirurški zahvat dok edem ne splasne, tu RLD isto ima veliki učinak.

Primjena ručne limfne drenaže nakon terapije karcinoma dojke

Edem dojke i prsa imaju veliki utjecaj na kvalitetu života i povezani su s boli, smanjenom funkcijom, promjenom tkiva i distorzijom. No često se zamjene za normalne posljedice terapije koje će se brzo riješiti. Ovo stanje zahtjeva kombinirani pristup. Za razumijevanje problema ključno je dobro informiranje i potpora pacijenticama.

Provodi se kompletna dekongestivna terapija koja uključuje: njegu kože, RLD, kompresivno bandažiranje, kineziterapiju i edukaciju.

Područje gdje se nalazi edem treba biti čisto, suho, ali tretirano sa blagim sredstvom za vlagu. Moguć je razvoj infekcije na kožnim naborima te ispod dojke, pogotovo u pacijentica koje imaju veće dojke. Ovaj problem pacijentici treba objasniti i pokazati joj na koji način će voditi brigu o koži. Također, ponekad je potrebno uskladiti liječenje s korištenjem antibiotika kroz 14 dana, a ako postoji opravdan razlog i dulje.

RLD ima centralno značenje u terapiji. Sve ustanove koje primjenjuju RLD slijede određene principe, kao što su početak tretmana na trupu. Tako bi pristup kod limfedema na ruci morao započeti tretmanom na trupu, a trebale bi biti uključene i vježbe disanja. Uz procjenu, tretman treba planirati kako bi zadovoljio specifične potrebe u odnosu na veličinu, ozbiljnost i lokaciju edema.

Tretman može uključivati:

1. vrat
2. nezahvaćeni dio pazuha i trup
3. zahvaćeni dio trupa i/ili dojke
4. + tehnike koje će potaknuti drenažu u međurebrene ili parasternalne limfne puteve
5. + tretmani u blizini fibroze (nježni kružni pokreti)

RLD treba uvijek biti nježna i ne bi trebala uzrokovati hiperemiju, pogotovo na bolnim područjima kao što je prsni koš. Fizioterapeut treba raditi relaksiranim rukama. Treba izbjegavati slomljena ili napeta područja i dovoljno vremena treba posvetiti nezahvaćenim područjima. Terapija najčešće traje 10-15 dana, do 3tj., ako se to može prilagoditi potrebama pacijenata. Edem dojke pacijentice mogu same tretirati ako im je to ugodno i ako su voljne naučiti potrebne vještine.

Pacijentice s ovom vrstom edema često nose kompresivni grudnjak ili odjeću jer to područje zna biti napeto, pogotovo nakon operacije ili zračenja. Cilj kompresivnog bandažiranja je smanjiti ukupni volumen ekstremiteta uz poboljšanje izgleda, spriječiti ponovno nakupljanje limfe, postupno vraćanje ekstremiteta u normalnu veličinu te potpora insuficijentnim zaliscima.

Vježbe za limfedem povećavaju funkciju mišićne pumpe i aktivnost limfnih žila. Vježbanje se izvodi s bandažiranim ekstremitetom ili obučenom kompresivnom odjećom, jednom do dva puta dnevno po 30 min. Izvode se bez opterećenja, polako i ritmički. Provode se vježbe mobilnosti, snage i istezanja.

Tijekom provođenja terapije pacijentica sa limfedemom obavezno se educira o svim postupcima kompletne dekongestivne terapije, upozori o redovitom provođenju terapije, njezi kože i noktiju, samobandažiranju, o pravilnom odabiru ortopedskih pomagala (silikonske proteze dojke, grudnjaka, kompresivnog rukava i rukavice), vježbama za limfedem i upozorava na redovite kontrole (Mondry i sur., 2004.; Türk i Khorshid, 2011.; Williams, 2006.).

Ostale metode fizikalne terapije kao što su laserska terapija, elektrostimulacija, TENS, krioterapija i termoterapija, koriste se kod liječenja limfedema kod pacijentica sa rakom dojke. Ovim modalitetima je potrebna daljnja, rigorozna evaluacija prije nego što se terapija može propisati, dok je ručna limfna drenaža svakako indicirana zbog uspješnosti smanjenja obujma ekstremiteta.

U usporedbi ručne limfne drenaže i sekvencijalne pneumatske kompresije koja je također neoperativna metoda za tretman limfedema ruke, promatrale su se promjene u obujmu ruke, mobilnost ramena, izometrička snaga mišića, subjektivni osjećaj bolova, funkcija, tenzije i parestezije u ruci. Mjerenje obujma ekstremiteta je najbolji pristup u kvantificiranju stupnja limfedema. Nakon dva tjedna ne zahvaćena ruka nije pokazala bitne promjene obujma, dok zahvaćena strana pokazuje znatno smanjenje obujma. Primjenom ručne limfne drenaže se pokazao pad subjektivnog osjećaja napetosti i težine u zahvaćenoj ruci, ali sveukupno studija nije pokazala značajnu razliku između ova dva načina liječenja. Ustanovilo se da ručna limfna drenaža ili sekvencijalna pneumatska kompresija kada se primjenjuje sa kompresijskim bandažiranjem rezultiraju  podjednakim učinkom (Johansson i sur., 1998.).

U vremenskom razdoblju od 2-4 tjedna u tretmanu sekundarnog limfedema ruke nakon raka dojke usporedila se primjena ručne limfne drenaže + kompresijske terapije, kompleksne fizikalne terapije, ručne limfna drenaže, oralnih lijekova, laserske terapije, kompresije, vježbe ekstremiteta, elevacije i samomasaže. Istraživanjem se pokazalo da je najveći učinak imala primjena ručne limfne drenaže sa kompresijskom terapijom, čak 45%, dok je samomasaža pokazala samo 5% uspješnosti (Moseley i sur., 2006.).

Primjena ručne limfne drenaže u terapiji i boli i palijativnoj skrbi

Učinci RLD uključuju povećanje stope kretanje limfe, povećava reapsorpciju proteina, smanjenje mikrolimfne hipertenzije i poboljšava kolateralnu limfnu drenažu između limfnih područja na koži. Utječe na simpatički živčani sustav i potiče opuštanje. Ima za cilj smanjiti obujam ekstremiteta, vratiti mu oblik i poboljšati stanje kože i tkiva. Unutar prvih nekoliko dana tretmana pokazano je smanjenje intenziteta boli gotovo u svih bolesnika koji su bili uključeni u tretman, a oboljeli su od karcinoma u uznapredovalom stadiju. RLD  smanjuje bol jer smanjuje mirovanje međustaničnih tekućina i na taj način blokira receptore za bol, te se može koristiti kao jedna od mjera u palijativnoj skrbi (Clemens i sur., 2010.).

Primjena ručne limfne drenaže u sportskoj medicini i rehabilitaciji

RLD je pokazala potencijal za ubrzanu regeneraciju nakon oštećenja konstrukcije skeletnog mišića kao rezultata opterećenja povezanih s fizičkom aktivnošću. Dokazano je to da RLD može biti djelotvorna u rješavanju razine enzima u serumu povezane s akutnim oštećenjem stanica skeletnog mišića, kao i na smanjenje edema nakon ručnog prijeloma kosti u distalnom radijusu i akutno uganutom gležnju. RLD se može uspješno koristiti kao dodatak konvencionalnoj terapiji sportskih ozljeda i oštećenja radi smanjenja edema koji je nastao nakon ozljede ili oštećenja te smanjenja boli. Kod akutnog uganuća gležnja RLD je od velike važnosti zbog smanjenja edema koji ograničava pokretljivost gležnja (Vairo, 2009.).

Slični postovi:

• Građa i funkcija limfnog sustava
• Limfedem
• Tehnika ručne limfne drenaže

Literatura:

1. Chikly, B., Chikly, A. (1997.): Applications of Pre & Post- Surgical Lymph Drainage Therapy. Massage & Bodywork, 13(3), str. 64-67
2. Mondry, T.E. i sur. (2004.): Prospective Trial of Complete Decongestive Therapy for Upper Extremity Lymphedema After Breast Cancer Therapy. The Cancer Journal, 10(1), str. 42-48
3. Türk, G., Khorshid, L. (2011.): The complete decongestive therapy in lymphedema management developing in relation with mastectomy. The Journal of Breast Health, 7(2), str.96-100
4. Williams, A. (2006.): Breast and trunk oedema after treatmant for breast cancer. Journal of Lymphoedema, 1(1), str. 32-39
5. Johansson, K. i sur. (1998.): A randomized study comparing manual lymph drainage with sequential pneumatic compression for treatment of postoperative arm lymphedema. Lymphology, 31(2), str. 56-64
6. Moseley, A.L. i sur. (2006.): A systematic review of common conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment. European Society for Medical Oncology, 18(4), str. 637-646
7. Clemens, K.E. i sur. (2010.): Evaluation of  the Clinical Effectiveness of Physiotherapeutic Management of Lymphoedema in Palliative Care Patients. Oxford University Press, 40(11), str. 1068-1072
8. Vairo, G.L. i sur. (2009.): Systematic Review of Efficasy for Manual Lymphatic Drainage Techniques in Sports Medicine and Rehabilitation: An Evidence-Based Practice Approach. The Journal of Manual & Manipulative Therapy, 17(3), str. 80-87