Autor: Tamara Prepolec, bacc. physioth.

Prva iskustva s artroskopijom gležnja objavio je Takagi 1939. godine. No, tek su sedamdesetih godina prošlog stoljeća Watanabe i Chen opisali prve veće serije bolesnika kojih je učinjena artroskopija gležnja, dok su osamdesetih godina Drez i sur., Andrews i sur., te Parisien i Vangsness detaljno opisali tehniku izvođenja artroskopije gležnja (pristupajući sprijeda) i istakli osnovne indikacije. Rješavanje patologije stražnjeg dijela gležnja te priležećih izvanzglobnih struktura artroskopskim putem moguće je tek od 2000.godine kada su van Dijk i sur.opisali tehniku pristupa gležnja straga.

Artroskopska toaleta gležnja danas je standardna tehnika koja se koristi u suvremenoj ortopediji. Metoda je minimalno invazivna i omogućava direktan pregled zgloba bez artrotomije ili osteotomije maleola. Brojne su postojeće indikacije za uporabu ove metode. Gležanj možemo artroskopirati prednjim ili stražnjim pristupom.

Indikacije i kontraindikacije za artroskopsku toaletu gornjeg nožnog zgloba

Osnovnim indikacijama za artroskopiju gležnja danas se smatraju: sindrom prednjeg sraza, sindrom sinovijalnog sraza, slobodna zglobna tijela, koštano-hrskavične ozljede, sindrom stražnjeg sraza, poslijetraumatska stanja.

Sindrom prednjeg sraza gležnja može nastati zbog osteofita na prednjem distalnom rubu tibije, te na talusu. Taj se sindrom očituje stalnom boli u prednjem dijelu gležnja tijekom aktivnosti koja iziskuje ponavljanu maksimalnu dorzalnu fleksiju stopala te povremenom oteklinom u prednjem dijelu zgloba nakon takvih aktivnosti. Stoga se često nalazi u sportaša, primjerice nogometaša i trkača na duge pruge, a čest je i u plesača.

Sindrom sinovijalnog sraza gležnja je kronični sinovitis uz hiperplaziju i fibrozu. Anamnestički navodi se prethodna ozljeda gležnja, i to najčešće distorzija inverzijskog tipa, a znatno rjeđe prijelom maleola. Pri kliničkom se pregledu bol projicira u anterolateralnom dijelu zgloba u razini zglobne pukotine ispred fibule. Katkad je prisutna i oteklina u tom području, a izvođenjem pasivne dorzalne fleksije stopala, koja je katkada ograničena u usporedbi s drugom nogom, može se izazvati i čujni fenomen – klik. U najvećem broju slučajeva gležanj je stabilan.

Slobodna zglobna tijela česta su indikacija za artroskospiju gležnja. Najčešće su smještena u prednjem dijelu zgloba, samo izuzetno u stražnjem, u tom slučaju valja prijeoperacijski odlučiti hoće li se primijeniti artroskopija gležnja straga ili će se pokušati izvaditi sprijeda. Slobodna zglobna tijela obično putuju po zglobu, ali isto tako mogu biti i začahurena u sinovijalnoj ovojnici ili pak vezana za ožiljno tkivo u zglobu. Bolesnici navode osjećaj zapinjanja ili preskakanja prilikom kretnji u gležnju, a katkada opisuju i kompletnu nemogućnost kretnje, tzv. blokadu zgloba.

Koštano-hrskavične lezije mogu se očitovati u rasponu od malih oštećenja hrskavice pa do velikih koštano-hrskavičnih prijeloma. Mogu biti lokalizirane bilo gdje na kupoli talusa, ali najčešće su smještene posteromedijalno te anterolateralno. Medijalno smještene lezije su češće, one su dublje, oblikovane poput šalice i obično nisu dislocirane, a nalaze se u srednjoj ili stražnjoj trećini medijalnog dijela kupole talusa. Lateralne su lezije rjeđe, oblikovane poput školjke i najčešće dislocirane, a nalaze se u pravilu u prednjoj trećini lateralnog dijela kupole talusa. Najčešće su ta oštećenja posljedice traume, u prvom redu distorzije gležnja. No, ta oštećenja mogu nastati i kao posljedica ponavljanih mikrotrauma, tj. kod sindroma prenaprezanja. Klinički su simptomi vrlo nespecifični – bol, oteklina zgloba, povremeni osjećaj preskoka, a dijagnoza je vrlo otežana jer se često na standardnim rendgenskim snimkama ne nalaze vidljive promjene.

Stražnji sindrom sraza gležnja uzrokovan je kontaktom stražnjeg nastavka talusa sa stražnjim dijelom tibije pri maksimalnoj plantarnoj fleksiji. Stražnji nastavak talusa podijeljen je brazdom tetive fleksora halucis longusa na medijalni i lateralni tuberkul. Ako je lateralni tuberkul osobito dug, naziva se Stiedinim nastavkom. Također, umjesto tog nastavka može postojati zasebna košćica koja je vezivnim tkivom spojena s talusom (os trigonum). Pri ponavljanoj maksimalnoj plantarnoj fleksiji stopala dolazi do uklještenja os trigonuma ili Stiedina nastavka između petne i goljenićne kosti i do kompresije te nadražaja okolnoga mekog tkiva i zglobne čahure. Zbog toga dolazi i do promjena na tome tkivu i posljedičnog zadebljanja, što još smanjuje i onako ograničenu plantarnu fleksiju te dovodi do pojave boli sa stražnje strane gležnja pri pokušaju maksimalne plantarne fleksije, što je i vodeći klinički simptom.

Poslije prijeloma, te ozljeda gležnja često nastaju priraslice unutar zgloba. Teže ozljede gležnja nisu praćene priraslicama u tolikoj mjeri kao lakše ozljede (npr. distorzija). Naime, kod težih ozljeda gležnja dolazi do »razlijevanja« intraartikularnog hematoma u okolno tkivo, dok kod lakših ozljeda hematom biva resorbiran u sinovijalnu membranu pa dolazi do staničnog odgovora – fibrozne reakcije te razvoja kroničnoga sinovitisa praćenog formiranjem priraslica. Simptomi su oteklina gležnja uz nejasno lokaliziranu bolnu osjetljivost te izrazito ograničene i bolne kretnje, često uz krepitacije te »blokade« prilikom pokreta gležnja.

Kontraindikacije za artroskopiju gležnja su kao i za svaki drugi artroskopski zahvat. Apsolutna kontraindikacija je prisutnost opće infekcije, kao i prisutnostkožne infekcije u području gležnja koji se operira te izraženeteške degenerativne promjene unutar zgloba. Relativne kontraindikacije za artroskopiju gležnja su vaskularna insuficijencija te jaki edem ekstremiteta koji treba biti podvrgnut artroskopiji.

Slični postovi:

• Biomehanika gornjeg nožnog zgloba
• Principi rehabilitacije nakon artroskopske toalete gornjeg nožnog zgloba

Literatura:

1. Bojanić, I., Pećina, M., Hašpl, M.(1995.). Artroskopija gornjeg nožnog zgloba.Hrvat športskomed Vjesn, 10, str 40–47.
2. Clifford, R. (2012.). Os Trigonum / Posterior Talar Impingement. Dostupno na: http://www.wheelessonline.com  (03.08.2012.)
3. Meisenbach, R. (1927.). Fracture of os trigonum: report of two cases. JAMA, 89, str 199–200.
4. Ogilvie-Harris, D. J., Reed, S. C. (1994.). Disruption of the ankle syndesmosis: diagnosis and treatment by arthroscopic surgery, Arthroscopy, 10(5), str 561-568.
5. Stetson, S. B., Ferkel, R. D. (1996.). Ankle arthroscopy. II: Indications and results. J Am Acad Orthop Surg, 4, 24–34.
6. Šantić, V., Legović, D., Jurdana, H., Stanić, A. (2007.). Artroskopsko liječenje sindroma prednjeg sraza gornjeg nožnog zloba u sportaša. Medicina, 43, str 198-203
7. Villar, R. N. (1994.). Arthroscopy. BMJ, 308 (6920), str 51-53.
8. Vinod, K. P. (2011.). Ankle arthroscopy. Dostupno na: www.emedicine.medscape.com (05.09.2012.)