Autor: Gordana Turković, bacc. physioth.
Dijagnoza
Dijagnoza EPH-gestoza postavlja se na temelju nalaza povišenog tlaka, proteinurije i generaliziranih edema. Predisponirajući faktori su ovi:
1.Primigraviditet – puno češće u vrlo mladih primigravida (ispod 17 godina, kao i u starijih-
iznad 35 godina).
2.Višeplodne trudnoće– vjerojatnost pojave EPH-gestoza raste progresivno s brojem fetusa.
3.Vaskularne bolesti, osobito esencijalna hipertenzija, bolesti bubrega, diabetes mellitus.
4.Polyhydramnios– ako je udružen s bilo kojim drugim predisponirajućim faktorom EPH-
gestoza (najčešće multipla trudnoća).
5.Mola hydatidosa– uz ovaj predisponirajući faktor simptomi EPH-gestoza manifestiraju se
često prije 20. tjedna trudnoće.
6.Nutritivne insuficijencije, teške malnutricije. Premda nema uvjerljivih dokaza o ulozi
specifičnih dificijencija, u ovu kategoriju ubrajaju se manjak proteina i vitamina topljivih u
vodi.
7.Familijarna sklonost.
Diferencijalna dijagnoza
A) Kronična hipertenzija
B) Primarna bolest bubrega
Može se razlučiti od EPH-gestoza jedino na osnovi detaljne dijagnostičke obrade. Stoga je važno obratiti pažnju na prethodne infekcije gornjeg urinarnog trakta, kao i na stanja koja bi mogla biti posljedica preegzistentne renalne bolesti, npr.: kasni abortus, prijevremeni porođaj ili atipična gestoza u prijašnjim trudnoćama.
C) Konvulzivni poremećaji
Konvulzije su paroksizmaklne promjene funkcije CNS-a. Obično počinju iznenada i praćene su promjenama stanja svijesti.
Ralikovanje eklampsije od ostalih konvulzivnih stanja u trudnoći obično nije teško. Ostala konvulzivna stanja u trudnoći gotovo uvijek imaju karakteristične kliničke slike i obično nisu udružena s edemima ili proteinurijom, iako hipertenzija nije neuobičajena.
D) Koma
Budući da su konvulzije i koma glavna obilježja eklampsije, važno je da opstetričar bude upoznat i s ostalim „sličnim“ stanjima koja diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir.
E) Feokromocitom
Zbog prisutnosti hipertenzije i glavobolje feokromocitom se može zamijeniti s teškom EPH-gestozom, međutim njegove ostale bitne karakteristike olakšavaju postavljanje ispravne dijagnoze.
Liječenje i postupak kod EPH-gestoza
Lakše oblike gestoza liječimo ambulantno. Od općih mjera najvažnije i najdjelotvornije je mirovanje, odnosno što češće odmaranje u ležećem položaju na lijevom boku. Na taj način poboljšavaju se uteroplacentarna cirkulacija i diureza, snizuje se tlak i smanjuju ortostatski edemi. Važna je i adekvatna prehrana, posebno optimalan unos bjelančevina. Potrebe zdrave trudnice za bjelančevinama iznose oko 100g dnevno. U novije vrijeme ne pridaje se veća važnost restrikciji unosa soli i tekućine. Naprotiv, smatra se da je isključivanje soli iz hrane štetno i da još više remeti metabolizam vode i elektrolita uzrokujući hiponatrijemiju fetusa. Redukcijska dijeta preporučuje se samo pretilim trudnicama. Uz navedene mjere stanje se u većine trudnica popravlja.
Ako se simptomi bolesti pogoršaju, odnosno ako tlak naraste iznad 150/100mmHg, uključuju se antihipertenzivni lijekovi. Cilj antihipertenzivne terapije nije snižavanje tlaka na normalne vrijednosti već sprječavanje ozbiljnih komplikacija u majke kao što su krvarenje u mozak, zatajenje srca i akutna bubrežna insuficijencija.
Valja naglasiti da se principi antihipertenzivne terapije u trudnoći bitno razlikuju od onih izvan trudnoće, prvenstveno stoga što primijenjeni lijekovi često nepovoljno djeluju na fetus. Ovo se u prvom redu odnosi na primjenu diuretika. Dokazano je da diuretici reduciraju ionako snižen volumen plazme trudnica s gestozom i tako dovode do još izrazitijeg smanjenja uteroplacentarne prokrvljenosti.
Proizlazi da diuretike ne treba rutinski davati kao što se to još uvijek često čini u slučajevima monosimptomatskih E-gestoza i umjerene hipertenzije. Njihovu primjenu valja strogo ograničiti na slučajeve generaliziranih edema koji trudnici pričinjavaju znatne subjektivne tegobe. Tada se prednost daje diureticima slabijeg djelovanja, dok snažne diuretike valja izbjegavati. Tlak valja snižavati postepeno (za oko 20% unutar jednog sata) i on ne bi trebao biti niži od 140/90 mmHg. Kod naglog sniženja tlaka dolazi do usporenja uteroplacentarnog protoka i acidoze fetusa.
U slučajevima kada se ni medikamentnom terapijom ne postigne zadovoljavajući učinak, nužna je hospitalizacija.
Indikacije za hospitalizaciju:
1.hipertenzija iznad 160/110 mmHg
2.hipertenzija udružena s proteinurijom
3.jaka proteinurija
4.indeks gestoza veći od 7
5.znakovi prijeteće eklampsije
6.znakovi zastoja rasta ploda
7.patološke vrijednosti hormona posteljice
8.opterećena anamneza (npr. eklampsija u prethodnoj trudnoći)
Medikamentna terapija
Diuretici
Primjena diuretika u trudnoći može nanijeti više štete nego koristi. U trudnica diuretici se primjenjuju samo u slučajevima akutnog zatajenja bubrega, edema pluća te u pojedinih bolesnica koje su i izvan trudnoće, zbog kronične hipertenzije, uzimale kombinaciju hipotenziva i diuretika.
Antihipertenzivi
Potrebno je imati u vidu da antihipertenzivi potencijalno mogu kompromitirati fetoplacentarni krvotok, utjecati na fetalni rast i razvoj te prikriti ili i pogoršati superponiranu gestozu. Antihipertenzive ne treba davati dok dijastolički tlak ne prijeđe 100-110 mHg, a sistolički 180 mmHg. Ako se radi o superponiranoj gestozi, tada i nešto ranije. Svrha je sniziti krvni tlak do 160/100 mmHg ili nešto niže. Ne preporučuje se dijastolički tlak spuštati ispod 90 mmHg, jer može doći do hipoperfuzije placente.
Sedativi i antikonvulzivi
Treba imati u vidu da sedativi djeluju depresivno na plod pa se ne smije davati ako porod treba uslijediti unutar 3h, a veće doze (preko 30 mg) i unutar 15h do poroda.
Antikonvulzivi djeluju depresivno na mozak, a smanjuju i neuromuskularni podražaj na način da snižavaju količinu acetilkolina i osjetljivost neuromuskularne ploče na acetilkolin. Koriste se uglavnom za terapiju eklamptičkih konvulziva te prevenciju konvulzija kod prijeteće eklampsije.
Subjektivni simptomi prijeteće eklampsije na ovakvo liječenje brzo prestaju, a uz mirovanje postupno se gube i objektivni simptomi, kao hipertenzija, pa se nakon 7-14 dana intravenske infuzije može prijeći na druge oblike liječenja EPH-gestoza.
Antikoagulancije
U nastojanju da se u gestoza spriječi ili zaustavi proces diseminirane intravaskularne koagulacije koriste se i antikoagulancije. Ova se terapija provodi uglavnom kod teških oblika bolesti. Osim što se ublažuju simptomi gestoze, postiže se poboljšanje funkcije posteljice, što se odražava pospješenjem fetalnog rasta, posebno u slučajevima kada postoje rani znakovi intrauterinog zastoja rasta.
Opstetrički postupak
Zahvaljujući dobroj antenatalnoj zaštiti i adekvatnoj terapiji gestoza ishod trudnoća je danas mnogo povoljniji kako za majku tako i za plod. Međutim, u rijetkim slučajevima teških gestoza, osobito onih koji se javljaju već u drugom trimestru i ne reagiraju na provedenu terapiju preporučuje se prekid trudnoće. Na taj način sprečava se razvoj za život majke opasnih komplikacija, premda je gubitak djeteta često neizbježan.
Ako fetus nije dovoljno zreo, a došlo je do zadovoljavajućeg poboljšanja bolesti majke, trudnoća se može nastaviti uz intenzivan nadzor ploda. Ako pak dođe do vitalne ugroženosti ploda,također je preporučljivo prekinuti trudnoću (uz eventualnu prethodnu procjenu zrelosti i tjelesne težine) ovaj put u interesu djeteta. Općenito, u trudnica s EPH-gestozom redovito se inducira porođaj ne čekajući njegov spontani početak. Povoljna okolnost je nešto ranije sazrijevanje fetalnih pluća u trudnoća kompliciranih gestozom. Način dovršenja porođaja ovisi o lokalnom nalazu, trajanju gestacije te dobi i paritetu majke. U nedonošene djece (ako postoje realne šanse za preživljavanje) preporučuje se u interesu djeteta dovršiti porođaj carskim rezom. U ostalim slučajevima porođaj se inducira prokidanjem vodenjaka uz infuziju oksitocina.
Kod trudnica s eklampsijom valja najprije adekvatnom terapijom zaustaviti napadaje i korigirati opće stanje pacijentice i tek onda (ako porođaj nije spontano započeo) ići na dovršenje porođaja. Prednost ima vaginalni put.
Nedvojbeno je da su EPH-gestoze i dalje kompleksan sindrom nepoznate etiologije u kojemu se isprepliću brojna, ne sasvim razjašnjena patofiziološka zbivanja. Terapija je stoga simptomatska, a stavovi o mnogim pitanjima vezanim za gestoze proturječni. Veliku ulogu igra adekvatna prenatalna skrb zahvaljujući kojoj se znatno smanjila učestalost teških oblika bolesti.
Link:
Fizioterra 