Autor: Maja Kranjčec, bacc. physioth.

Vodeća metoda danas, kojom se započinje liječenje kongenitalnog ekvinovarusa je metoda po Ponsetiju.

Principi liječenja po Ponseti metodi:

• Liječenje započinje što ranije, ukoliko je moguće 7-10 dana nakon rođenja
• Iskrivljenje se postupno ispravlja postavljanjem visokih sadrenih (gipsanih) čizama (od prstiju do prepona) u korigiranom položaju stopala. Postupak se ponavlja svakih 7 dana. Tretmana je potrebno ponoviti u prosjeku 5-7 puta.                                   Prvim gipsom se ispravlja udubljenost (kavus) stopala, a s naredna 3 do 4 uvrnutost stopala prema unutra (varus) i primaknutost prednjeg dijela stopala prema sredini tijela (metatarzus aduktus). Gležanjska kost (talus) i petna kost (calcaneus) su kod prirođeno uvrnutog stopala poravnati, a kod normalnog stopala nalaze se pod određenim kutom i dok se ne postigne fiziološka divergencija talusa i kalkaneusa, nema učinkovitog ispravljanja usmjerenosti stopala prema dolje – ekvinusa. Stopalo se u položaju usmjerenosti prema dolje postupno dovodi u vanjsku rotaciju u odnosu na potkoljenicu. Kada se postigne vanjska rotacija stopala od 70 stupnjeva ispravlja se usmjerenost stopala prema dolje( ekvinus)
• Ako je Ahilova tetiva koja povlači stopalo prema dolje izrazito skraćena ona se presijeca. To se radio ambulantno ili u bolnici, bez anestezije , u lokalnoj ili općoj anesteziji. Nakon toga postavlja se zadnja visoka sadrena čizma na 3-4 tjedna. Nakon 3 do 4 tjedna skida se zadnja sadrena čizma, započinje se s vježbama i postavlja se Denis-Brownova ortoza, koja se nosi 3 mjeseca stalno, a nakon toga po noći i za vrijeme dnevnog spavanja 3 do 4 godine.

Redovita primjena Denis –Brownove ortoze je važna jer sprečava povratak uvrnutosti stopala. Jedan od problema u primjeni Ponsetijeve metode je nošenje ortoze. Dosta djece, pogotovo nakon godinu dana starosti, ne podnosi ortozu i odbacuje ju je. Ovaj problem se nastoji riješi ortozama novije generacije koje imaju zglobove na šipci koja ih povezuje. Postoji više modela ortoza sa zglobovima: Dobbsova ortoza, Mitchellova ortoza za zglobovima, plastične ortoze za gležanj i stopalo povezane šipkom, ortoze za gležanj, stopalo i koljeno iz jednog dijela u kojima je stopalo u vanjskoj rotaciji i dorzifleksiji.

Tretman

Stopalo se lagano manipulira oko 1 minutu kako bi se istegnuli kratki i čvrsti ligamenti i tetive sa unutarnjeg, stražnjeg i donjeg dijela stopala. Zatim se stavlja gips koji se proteže od prstiju do prepona. On održava korigiran položaj stopala koji je postignut manipulacijom i relaksira tkivo za sljedeću manipulaciju. Na taj način, pomaknute kosti i zglobovi se postupno dovode u ispravno poravnanje. To se radi svaki tjedan. Uu prosjeku je potrebno 5-7 ponavljanja, ovisno o težini deformacije. Liječenje treba započeti tijekom prvog tjedna ili dva života i iskoristiti povoljnu elastičnost tkiva u toj dobi.

 Upute za skrb kod kuće

• Provjeravajte cirkulaciju u stopalu svaki sat prvih 6 sati nakon primjene, a zatim četiri puta dnevno. Nježno pritisnite nožne prste, oni će tad pobijeliti a zatim brzo ponovno postati ružičasti ako je protok krvi u stopalu dobar. Ukoliko se to ne dogodi, i ako su prsti tamne boje i hladni, gips je možda pretijesan. Ako se to dogodi potrebno je otići u liječničku ordinaciju ili lokalnu hitnu ambulantu i zamoliti da provjere i po potrebi skinu gips.
• Održavajte gips čistim i suhim. Ako se zaprlja smije se obrisati navlaženom krpom.
• Spriječite prljanje gipsa čestim mijenjanjem pelena.

Obavijestite liječnika ukolikako primijetite sljedeće:

• Neugodan miris koji se širi iz unutrašnjosti gipsa.
• Crvenu, bolnu ili iziritiranu kožu na rubovima gipsa.
• Slabu cirkulaciju u prstima stopala
• Klizanje gipsa
• Povišenje temperature iznad 38.5°C bez objašnjivog razloga

 Završetak tretmana

Kod većine stopala za dovršetak korekcije potreban je manji zahvat. Tetivu koja povlači stopalo prema dolje potrebno je presjekati. To se radi ambulantno ili u bolnici, bez anestezije, u lokalnoj ili općoj anesteziji. Zatim se postavlja zadnja visoka sadrena čizma na 3-4 tjedna. Na kraju tretmana, stopalo bi se trebalo činiti blago pretjerano korigirano (kao da je stopalo ravno). To se vraća u normalu za nekoliko mjeseci.

 Održavanje korekcije stopala-ortoze

Kako PEV ima sklonost recidivima nakon provedenog liječenja potrebno je koristiti noćne udlage ili ortoze kako bi zadržali korekciju stopala (neovisno o tome da li je izvedena tenotomija).

Dugoročni nadzor

Nakon potpune korekcije PEV-a potrebno je odlaziti na redovite kontrole, svaka 3-4 mjeseca prve 2 god. Nakon toga rjeđe. Liječnik će odlučiti koliko je dugo potrebno koristiti udlage ovisno o težini deformiteta i sklonosti recidiva. Godišnje preglede bi trebalo provoditi 8-10 god.

 Recidiv

Ukoliko dođe do recidiva tijekom prve 2-3 god. potrebno je ponoviti tretman. U nekim slučajevima, unatoč pravilnom liječenju, potrebna je manja operacija (transfer tetive m. tibialis anteriora) kada je dijete starije od 3 godine kako bi se spriječio recidiv.

Pitanja

Kolika je uspješnost tretmana Ponseti metodom te koliko je često ipak potrebna operativna korekcija?

Uspjeh ovisi o stupnju krutosti stopala i iskustvo kirurga. U većini slučajeva može se očekivati stopa uspješnosti veća od 95%. Neuspjeh je najvjerojatniji u slučaju kada je stopalo kruto te postoji duboki kožni nabor na potplatu stopala i iznad gležnja, kod teškog kavus deformiteta i malog gastrosoleus mišića s fibrozom u donjoj polovici.

Koja je razlika između tretmana Ponseti metodom i kirurškog tretmana?

Kirurško liječenje poboljšava početni izgled stopala ali ne sprečava recidiv. Kirurški tretirana stopala postaju slaba, kruta i često se javlja bol u odrasloj dobi.

Rezultat liječenja Ponseti metodom

U pacijenata s jednostranim pes equinovarusom zahvaćeno stopalo ostaje nešto kraće (prosjek 1,3 cm) i uže (prosjek 0,4 cm) od normalnog stopala. Opseg noge zahvaćene strane će biti nešto manji (2,3 cm). Noga bi trebala biti jaka, fleksibilna i bez boli.

Da li je Ponseti metoda prikladna za upotrebu kod PEV u djece s drugim mišićno-koštanim problemima?

Ponseti metoda je prikladna za uporabu u djece s artrogripozom, mijelodisplazijom, Larsen-ovim sindrom i drugim sindromima. Liječenje je teže pošto korekcija traje duže.

Arthrogryposis – započinje se sa standardnim Ponseti tretmanom. Često je potrebno 9-15 tretmana visokim sadrenim čizmama. Ako rezultat nije zadovoljavajući potrebno je kirurško liječenje. Razmjer operacije će biti manji kao rezultat liječenja Ponseti metodom.

Myelodysplasia – zbog senzornih problema potrebno je posebnu pažnju posvetiti sprečavanju pojave čireva.

„Parents of infants born with clubfeet may be reassured that their baby, if otherwise normal, when treated by expert hands will have normal looking feet with normal function for all practical purposes. The well-treated clubfoot is no handicap and is fully compatible with a normal, active life.“ Dr. Ignacio Ponseti

Literatura:

Clubfoot: Ponseti Management Third Edition. Lynn Staheli, MD. Dostupno na: http://www.global-help.org/publications/books/help_cfponseti.pdf