Autor: Maja Kranjčec, bacc. physioth.

Pes equinovarus congenitus najčešća je prirođena deformacija stopala.

Radi se o kompleksnom deformitetu kod kojeg su poremećeni odnosi u zglobovima stopala (poglavito stražnjem dijelu), skraćeni mišići, ligamenti i zglobne čahure. Kao rezultat toga dolazi do podizanja unutarnjeg ruba stopala (varus) i povlačenja prema dolje (ekvinus), u sredini nastaje udubljenje (kavus/ekskavatus) dok se prednji dio stopala primiče prema sredini tijela (metatarzus aduktus). Ponekad je potkoljenica uvrnuta prema unutra te je smanjen obujam mišića.

Sinonimi:

• Prirođeni pes ekvinovarus
• Prirođeno uvrnuto stopalo
• Kongenitalni ekvinovarus
• Ćopavo stopalo
• PEV

Nazivi na engleskom:

• Clubfoot/club foot (pojam “clubfoot” se odnosi na položaj u kojem se stopalo nalazi u odnosu na potkoljenicu koji je sličan odnosu drška i glave (engl. club) palice za golf
• Congenital talipes equinovarus (CTEV)
• Talipes equinovarus/Talipes (kombinacija riječi talus (gležanjska kost) i pes (stopalo))
• TEV

Definicija

PEV se definira se kao kompleksni prirođeni deformitet stopala koji se sastoji od sljedećih komponenti:

1. Equinus – plantarna fleksija stopala u talokruralnom zglobu (ispružanje stopala prema dolje u zglobu gležnja)
2. Varus položaj pete, inverzija stopala – podizanje unutarnjeg ruba stopala
3. Adductus – prednji dio stopala je primaknut prema središnjoj liniji tijela
4. Excavatus – udubljeno stopalo, nastaje everzijom prednjeg u odnosu na stražnji dio stopala
5. Unutarnja torzija (uvijanje) distalnog dijela potkoljenice (nekonstantna komponenta)

Ove komponente mogu biti izražene u različitoj mjeri te tvoriti cijeli spektar različitih slika bolesti: od blažih do vrlo teških deformiteta.

Sve kosti stopala su prisutne ali je poremećen njihov odnos. Svi mišići stopala i noge su također prisutni ali su manji i slabiji nego normalno. Tetive i ligamenti te zglobne ovojnice su skraćeni, osobito sa stražnje i unutrašnje strane stopala.

Promjene na kostima:

• Tibia (goljenična kost): moguće je blago skraćenje.
• Fibula (lisna kost): skraćenje je uobičajeno.
• Talus (gležanjska kost):u equinus položaju. Tijelo talusa je u vanjskoj rotaciji, ekstrudirano anterolateralno te je otkriveno i može se palpirati. Vrat talusa je pomaknut medijalno i plantarno flektiran. Svi odnosi talusa s okolnim kostima su promijenjeni.
• Calcaneus (petna kost): medijalno rotiran. Equinus i adductus deformiteti prisutni.
• Os naviculare (čunasta kost): medijalno subluksirana preko glave talusa.
• Os cuboideum (kockasta kost): subluksirana medijalno preko glave kalkaneusa.
• Distalni dio stopala (prednji): prednji dio stopala je supiniran i aduciran. U težim slučajevima prisutan kavus.

Promjene na mišićima:

• Prisutna je hipotrofija mišića noge, osobito peronealne skupine.
• Broj mišićnih vlakana je normalan, međutim, vlakna su manje veličine.
• Prisutne kontrakture sljedećih mišića: m. triceps surae, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus i m. flexor hallucis longus.
• Volumen mišića potkoljenice je nešto manji od normalnog i vjerojatno će ostati takav bez obzira na uspješno izlječenje deformiteta.
• Često prisutna zadebljanja, pogotovo ovojnice m. tibialis posteriora i peroneusa.

Promjene na zglobnim čahurama

• Obično su prisutne kontrakture zglobnih čahura stražnjeg dijela gležnja, subtalarnog, talonavikularnog i kalkaneokuboidnog zgloba.

Promjene na ligamentima:

• Kontrakture calcaneofibularnog, talofibularnog, deltoidnog, dugog i kratkog plantarnog, plantarnog calcaneonavicularnog i bifurkatnog ligamenta.

Promjene na fasciji: kontraktura plantarne fascije koja pridonosi cavus deformitetu.

Uzrok

Deformitet nastaje in utero (u maternici) tijekom drugog trimestra trudnoće. Pravi uzrok nije poznat ali postoje mnoge teorije.

PEV se opisuje kao multifaktorski nasljedna bolest koju uzrokuju brojni endogeni i egzogeni čimbenici ukoliko je prisutna nasljedna predispozicija.

Može biti prisutan samostalno (jednostrano ili obostrano) ili udruženo s drugim prirođenim anomalijama poput artrogripoze, mijelodisplazije i dr.

Epidemiologija

Javlja se s učestalošću od 1 do 2 slučaja na 1000 živorođene djece i oko 2 puta je češći u muške djece. Obostrani deformitet (bilateralan) je prisutan u oko 50% slučajeva.

Incidencija je nešto veća u slučaju pojavnosti PEV-a u obitelji. Npr. ako jedan od roditelja ima pes equinvarus šanse da će ga imati i njegovo dijete su 3-4%, međutim u slučaju da su oba roditelja imala PEV vjerojatnost da će ga imati i dijete raste na 30% . Vjerojatnost da će i drugo dijete imati PEV je oko 1:30.

Klasifikacija

• Posturalni oblik – lakši oblik bolesti bez čvrstih kontraktura. Dobro se liječi konzervativno.
• Deformacijski ili idiopatski oblik – teži oblik bolesti. Prisutne su čvrste kontrakture mekih tkiva.
• Teratološki oblik – udružen sa drugim težim poremećajima lokomotornog sustava.

 Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike. Može se učiniti i RTG snimka u maksimalno moguće korigiranom položaju stopala (ovisi o fleksibilnosti deformacije).

Dijagnoza se može postaviti već u 18-20 tjednu gestacije pomoću UZV-a s točnošću od 80%.

Liječenje

Važno je započeti liječenje što ranije, već u prvim danima djetetova života. Liječenje može biti konzervativno (vježbe, ortoze, ljepljive trakice, sadrene korektivne čizmice) i operativno.

3 su moguće strategije konzervativnog liječenja:

1. Funkcionalni tretman – uključuje pasivnu i aktivnu mobilizaciju zglobova stopala, zadržavanje postignutog položaja ljepljivim trakicama, CPM (aparat za pasivno razgibavanje zglobova) i korištenje ortoza.
2. Metoda po Ponsetiju – konzervativna metoda liječenja korektivnim sadrenim (gipsanim) čizmama, uz po potrebi minimalnu kiruršku intervenciju tj. tenotomiju Ahilove tetive i nošenje ortoze.
3. Kombinirani tretman 

Ukoliko konzervativno liječenje ne dovede do željenih rezultata potreban je operativni zahvat.

Ukoliko se PEV ne liječi, može rezultirati ozbiljnim hendikepom za pacijenta. Javljaju se bolovi i bolni natisci zbog hodanja po vanjskom rubu stopala, te nemogućnost nošenja konfekcijske obuće.

Uspješnost liječenja varira u literaturi od 85-90%. Pošto PEV ima sklonost recidivima, proporcionalno težini bolesti, nakon provedenog liječenja se koriste noćne udlage ili ortoze kako bi zadržali korekciju.

„Parents of infants born with clubfeet may be reassured that their baby, if otherwise normal, when treated by expert hands will have normal looking feet with normal function for all practical purposes. The well-treated clubfoot is no handicap and is fully compatible with a normal, active life.“ Dr. Ignacio Ponseti

 „Roditelji djece rođene s pes equinovarusom mogu biti sigurni da će njihova beba, ukoliko se liječi u stručnim rukama, imati stopala normalnog izgleda s normalnom funkcijom. Dobro tretiran prirođeni pes equinovarus nije hendikep te je u potpunosti kompatibilan s normalnim, aktivnim načinom života.“ Dr. Ignacio Ponseti

 Poznate osobe s PEV-om

Information & inspiration for parents of children born with Clubfoot booklet