Autor: Maja Topolovec, bacc. physio.
Lični živac, n. facialis, 7 je kranijalni živac koji izlazi između ponsa i produžene moždine, u pontocerebelarnom kutu.Mješovit je živac koji motoričkim vlaknima inervira mimične mišiće, te parasimpatičkim vlaknima inervira suznu, podjezičnu i podčeljusnu žlijezdu. Senzorička vlakna što ih živac prima od živca jezika prenose okusne podražaje iz vrha jezika u mozak.
S obzirom na mjesto oštećenja govorimo o centralnom i perifernom oštećenju. Centralna kljenut nastaje oštećenjem jezgara ličnog živca i oštećenjem viših moždanih putova (GMN). Periferna kljenut ličnog živca nastaje oštećenjem živca na putu od njegovih jezgara do krajnje periferije živca i njegovih živčanih završetaka, a najčešća je Bellova kljenut.
Živčane niti polaze iz mozga –> križaju se živčanim nitima iz druge hemisfere –> nastavljaju prema jezgrama ličnog živca à u području sljepoočne kosti dijeli se u tri dijela: prvi prolazi kroz unutarnje uho, drugi kroz srednje uho, a treći se nastavlja kroz mastoid –> izlazi iz lubanje i prolazi kroz podušnu žlijezdu slinovnicu te se obilno grana i završava u mišićima.
Ozljeda iznad jezgre (supranuklearna kljenut) rezultira parezom/paralizom samo donje polovice lica zbog djelomično ukrštanje vlakana iz područja moždane kore koja inerviraju čelo i očne kapke (bikortikalna inervacija – s obje strane mozga).
Fizioterapijska procjena kod centralne lezije n. facijalisa
Razvijeni su brojni mjerni instrumenti za procjenu i praćenje rezultata liječenja kod oštećenja n. facijalisa. Mnogi od njih omogućavanju detaljnu analizu funkcije ličnog živca ali je za njihovu upotrebu potrebna dodatna oprema i puno vremena (elektrodijagnostički testovi). Iz tog razloga opservacijski sustavi stupnjavanja su bolje prihvaćeni.
Najviše se primjenjuje House-Brackmann sistem (1985.), koji se sastoji od 6 stupnjeva pri čemu prvi označava normalnu funkciju a šesti potpunu paralizu.
Facial Disability Index (Van Swearingen i Brach, 1996.) koji se sastoji od 16 pitanja za procjenu fizičkih i socijalnih aspekata (žvakanje, komunikacije, pokretljivost usana, socijalna integracija i dr.).
The Sunnybrook Facial Nerve Grading System ( Ross i sur., 1996.) koji mjeri tri komponente facijalne asimetrije: u odmoru, kod voljnog pokretanja i sinkinezije.
Fotografiranje.
Fizioterapijske intervencije kod centralne lezije n. facijalisa
Cilj terapije je opuštanje spastične muskulature, ponovno uspostavljanje selektivne funkcije orofacijalne muskulature i reedukacija osnovnih pokreta lica i komunikacije (verbalna-neverbalna) i funkcije tijekom hranjenja.
Tradicionalan pristup fizioterapiji uključuje upotrebu toplinske terapije, nakon čega slijedi primjena masaže, električne stimulacije i provođenje vježbi u kojima se ponavljaju uobičajeni izrazi lica. Za ove intervencije se smatra od male koristi (Waxman, 1984; Miehlke i sur, 1979.), dok se za neke čak smatra da mogu i negativno utjecati na oporavak neuromotornih funkcija lica (Jansen i sur., 1973; Cohan, 1986.).
Mnogi autori ne preporučuju ES zbog straha od pojačanja kontraktura, mogućeg lošeg utjecaja na proces reinervacije (prekida ga) i troškova (Diels, 2000., Adour, 1984.; Wolf, 1998.). Smatraju da električna stimulacija dovodi do pojave sinkinezija (združenih pokreta kada prilikom kontrakcije jednog mišića dolazi istovremeno do neželjene kontrakcije drugog mišića). Drugi autori pa preporučuju upotrebu ES (Shi i sur.,2000.; Shafshank, 2006.).
Elektrostimulacija u ovom slučaju je vrlo specifična zbog bogate inervacije, malih motornih jedinica, veoma brze atrofije, visoko koordiniranih pokreta stečenih u složenim psihomotornim aktivnostima i fiziološkim sinkinezijama. Često se javlja sinkinezija m.orbicularis oculi i m.risorius: prilikom jakog zatvaranja oka, ugao usana ide u stranu, kao osmijeh. Postoje brojni protokoli, izrađeni prema iskustvima autora i nijedan se nije pokazao superiornim nad drugima.
Neuromuskularna reedukacija je proces facilitacije povratka obrazaca pokreta lica i eliminacije neželjenih obrazaca i izraza lica. Koristi se EMG biofeedback ili vježbe gledanjem u ogledalo (mirror feedback) dobar su dodatak procesu tako što osiguravaju točnu informaciju o aktivaciji specifičnog mišića, terapeut uči pacijenta kako poboljšati aktivaciju mišića u željenim uzorcima i reducirati abnormalnu aktivnost mišića lica (Manikandan, 2007., Ross i sur., 1991., VanSwearingen i Brach, 2003.)
Terapeut i pacijent su sigurni da je pokret izveden pravim mišićem ne kroz kompenzaciju. Biefeedback trening prevenira pojavu sinkinezija (Nakamura i sur., 2003.; Diels 2000.), uspješan je u liječenju pacijenata s sinkinezijama (Cronin i Steenerson, 2003.; Beurskens, 2003.).
Fizioterra 